FORMAT SIDDTK UPTD PUSKESMAS WAIBHU

NAMA ORANG TUA : BB :

NAMA ANAK : TB :
UMUR : LK :
ALAMAT :

Perawatan anak usia 2-3 Tahun Perawatan anak usia 4-5 Tahun
No Ya Tidak No Ya Tidak
1 Jalan naik tangga sendiri 1 Berdiri 1 kaki 6 detik
2 Bermain dan menendang bola kecil 2 Melompat lompat 1 kaki
3 Mencoret2 pensil pada kertas 3 Bisa menari
4 Bicara dengan baik, menggunakan 2 kata 4 Menggambar tanda silang
5 Menunjuk satu/lebih bagian tubuhnya saat diminta 5 Menggambar lingkaran
6 Dpt melihat gambar dan dapat menyebutkan dengan 6 Gambar orang dengan 3 bagian tubuh
benar nama 2 benda/lebih 7 Mengkancing baju/pakaian boneka
7 Membantu memungut mainannya sendiri/membantu 8 Menyebut nama lengkap tanpa di bantu
mengangkat piring jika di minta 9 Senang menyebut kata-kata baru
8 Makan nasi sendiri tanpa banyak yg tumpah 10 Senang bertanya tentang sesuatu
9 Dpt melepas pakaiannya sendiri 11 Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang benar
12 Bicaranya mudah di mengerti
Perawatan anak usia 3-4 Tahun 13 Membandingkan/membedakan suatu dari ukuran dan bentuknya
NO Ya Tidak 14 Menyebut angka, menghitung jari
1 Berdiri 1 kaki 2 detik 15 Menyebut nama-nama hari
2 Melompat kedua kaki di angkat 16 Berpakaian sendiri tanpa di bantu
3 Mengayuh sepedaroda 3 17 Menggosok gigi tanpa di bantu
4 Menggambar garis lurus 18 Senang dan tidak rewel ketika di tinggal ibu
5 Menumpuk 8 buah kubus
6 Mengenal 2-4 warna Perawatan anak usia 5-6 tahun
7 Menyebut nama, umur, tempat NO Ya Tidak
8 Mengerti arti kata di atas, di bawah, di depan 1 Berjalan lurus
9 Mendengarkan cerita 2 Berdiri dengan 1 kaki selama 11 detik
10 Mencucidan mengeringkan tangan sendiri 3 Menggambar dengan 6 bagian, menggambar orang lengkap
11 Bersama teman mengikuti aturan permainan 4 Menangkap bola kecil dengan kedua tangan
12 mengenakan sepatu sendiri 5 Menggambar segi 4