SURAT PERNYATAAN

1
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan Program
Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemulangan (Tiket
Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan
menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Februari 2023
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai 10.000

NIP. -