Lampiran : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor :
Perihal : Permintaan Data Obyek K3

DATA OBYEK K3
PT. XYZ

Instalasi Alat K3 Dokumen Pengawasan

Surat Keterangan
Pengesahan Memenuhi/ Tidak
Pengujian Memenuhi Perizinan OSS PB-
Kategori Nama Alat Jumlah (Unit) Lokasi Pengujian Pengujian
Kapasitas Satuan Tahun Pemasangan Kondisi Pemasangan Gambar Persyaratan K3 UMKU ***)
Pertama Berkala *)
Rencana dari dari Disnaker
Kemnaker R.I. Provinsi **)

Contoh Pengisian
1 Hoist Crane 11 Departemen/Divisi Produksi 5 Ton 2019 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
2 Hoist Crane 23 Departemen/Divisi Produksi 10 Ton 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
3 Dumb Truck 2 Departemen/Divisi XX 5 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Pesawat Angkat 4 Belt Conveyor 6 Departemen/Divisi XX 1000 t/h 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
5 Forklift 1 Departemen/Divisi XX 3 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dan Angkut 6 Loader 3 Departemen/Divisi XX 5 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
7 Excavator 4 Departemen/Divisi XX 2 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dst……
1 lnstalasi Listrik 42 Semua Departemen/Divisi Produksi 2000 KVA 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum

Instalasi 2 lnstalasi Lislrik 18 Kantor Administrasi 2500 KVA 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Listrik
dst……
1 Instalasi Hidrant 1 Departemen/Divisi PLTU - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
2 Instalasi Hidrant 1 Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
3 Instalasi Alarm Kantor Administrasi - - 2022 Selesai Pemasangan
1 Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Kebakaran Otomatik
Instalasi Proteksi 3 Instalasi Alarm Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan
Kebakaran 1 Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Kebakaran Otomatik
4 Instalasi Sprinkler 2 Departemen/Divisi PLTU - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
5 Instalasi Sprinkler 1 Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dst……
1 Bejana Tekan Udara 74 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
2 Bejana Tekan 80 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
3 Kompresor 23 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Pesawat Uap dan 4 Cooling Tower 5 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
5 Kondensor 2 Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Bejana Tekanan 5 Boiler 6 Departemen/Divisi PLTU 220 t/h 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
6 Boiler 2 Departemen/Divisi PLTU 220 t/h Tahap Konstruksi Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dst……
1 Genset 6 Departemen/Divisi PLTU 25 KVA 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
2 Genset 6 Departemen/Divisi PLTU 40 KVA 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
3 Turbin 6 Departemen/Divisi PLTU 25 MW 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Pesawat Tenaga dan 4 Turbin Gasifikasi 5 Departemen/Divisi XX 40000 Nm3 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Produksi 6 Furnace 5 Departemen/Divisi Produksi Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
7 Mesin Produksi ****) 1 Departemen/Divisi Produksi 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dst……

Keterangan :
*) Dilaksanakan setelah masa berlaku Surat Keterangan Memenuhi Persyaratan Pengujian Pertama akan/telah habis
**) Terbit setelah dilakukan verifikasi terhadap Laporan Hasil Pengujian Pertama / Berkala
***) Terbit setelah memiliki Pengesahan Pengujian Gambar Rencana dari Kemnaker R.I. dan Surat Keterangan Memenuhi Persyaratan K3 dari Disnaker Provinsi setempat
****) Jenis-jenis mesin produksi dapat dilihat dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No. 38 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi

JABATAN

ttd dan stempel

NAMA LENGKAP