Lampiran : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sulawesi Tengah

附件：中苏拉威西省人力移民办公室负责人的来信
Nomor :
Perihal : Permintaan Data Obyek K3
DATA OBYEK K3
主题：请求对象数据职业健康安全。
PT. XYZ

Instalasi Alat K3 Dokumen Pengawasan

职业健康安全设 监管文件
备安装
Surat Keterangan Perizinan OSS PB-
Kategori Nama Alat Jumlah (Unit) Lokasi
Pengesahan Memenuhi/ Tidak UMKU ***)
类别 工具名称 单位数量 地点 Pengujian Memenuhi 许可
Pengujian Pengujian
Kapasitas Satuan Tahun Pemasangan Kondisi Pemasangan Gambar Persyaratan K3
容量 安装年份 安装条件 Pertama Berkala *)
单元 Rencana dari dari Disnaker
Kemnaker R.I 第一次测 定期测试 Provinsi **)
印度尼西亚共 试 *) 省人力厅出具的
和国人力部批 满足/不满足 K3
准测试图纸计 要求的证明 **)
划。.
Contoh Pengisian 充电示例
1 Hoist Crane 起重机 11 Departemen/Divisi Produksi 5 Ton 2019 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
2 Hoist Crane 起重机 23 Departemen/Divisi Produksi 10 Ton 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
3 Dumb Truck 哑巴卡车 2 Departemen/Divisi XX 5 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Pesawat Angkat
4 Belt Conveyor 皮带输送 6 Departemen/Divisi XX 1000 t/h 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dan Angkut 机
飞机升降和运 5 Forklift 叉车 1 Departemen/Divisi XX 3 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
输 6 Loader 装载机 3 Departemen/Divisi XX 5 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
7 Excavator 挖掘机 4 Departemen/Divisi XX 2 Ton 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dst……
1 lnstalasi Listrik 42 Semua Departemen/Divisi Produksi 2000 KVA 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum

Instalasi 2 lnstalasi Lislrik 18 Kantor Administrasi 2500 KVA 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Listrik
电气安 dst……
装
1 Instalasi Hidrant 1 Departemen/Divisi PLTU - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
消火栓安装
2 Instalasi Hidrant 1 Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
消火栓安装
3 Instalasi Alarm Kantor Administrasi - - 2022 Selesai Pemasangan
Instalasi Proteksi 1 Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Kebakaran Otomatik
Kebakaran
自动火警装置安装
消防安装
3 Instalasi Alarm Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan
1 Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Kebakaran Otomatik
自动火警装置安装
4 Instalasi Sprinkler 2 Departemen/Divisi PLTU - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
洒水装置安装
5 Instalasi Sprinkler 1 Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
洒水装置安装
dst……
1 Bejana Tekan Udara 74 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
气压容器
2 Bejana Tekan 压力容器 80 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Pesawat Uap dan 3 Kompresor 压缩机 23 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Bejana Tekanan 4 Cooling Tower 冷却塔 5 Departemen/Divisi XX - - 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
蒸汽飞机和压力 5 Kondensor 冷凝器 2 Departemen/Divisi XX - - 2022 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
5 Boiler 锅炉 6 Departemen/Divisi PLTU 220 t/h 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
容器
6 Boiler 锅炉 2 Departemen/Divisi PLTU 220 t/h Tahap Konstruksi Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dst……
1 Genset 发电机 6 Departemen/Divisi PLTU 25 KVA 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
2 Genset 发电机 6 Departemen/Divisi PLTU 40 KVA 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
3 Turbin 涡轮 6 Departemen/Divisi PLTU 25 MW 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Pesawat Tenaga dan 4 Turbin Gasifikasi 气化涡 5 Departemen/Divisi XX 40000 Nm3 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
Produksi 轮机
6 Furnace 炉。 5 Departemen/Divisi Produksi Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
7 Mesin Produksi ****) 1 Departemen/Divisi Produksi 2021 Selesai Pemasangan Tidak ada Belum Belum Belum Belum
dst……

Keterangan :
*) Dilaksanakan setelah masa berlaku Surat Keterangan Memenuhi Persyaratan Pengujian Pertama akan/telah habis
**) Terbit setelah dilakukan verifikasi terhadap Laporan Hasil Pengujian Pertama / Berkala
***) Terbit setelah memiliki Pengesahan Pengujian Gambar Rencana dari Kemnaker R.I. dan Surat Keterangan Memenuhi Persyaratan K3 dari Disnaker Provinsi setempat
****) Jenis-jenis mesin produksi dapat dilihat dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No. 38 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi

JABATANNAMA
ttd dan stempel
LENGKAP

信息 ：
*) 在符合首次测试要求的证书有效期将/已经过期后实施
**) 首次/定期测试结果报告核实后发布
***) 在印度尼西亚共和国人力部批准测试图纸计划后发布。 以及当地省人力厅出具的达到 K3 要求的证明
****) 生产机种见人力部 2016 年第 38 号关于动力和生产用飞机职业安全卫生条例