Kabupaten/Kota : ………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………….
NPSN : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Kurikulum Yang Digunakan : ………………………………………….
Kelayakan
Nilai
Akreditasi Nilai (Angka) TUK
Skema Ujian Akhir Keterangan
Kode ( SL/L/BL)
(Penyelenggara
Paket atau Bergabung)
Rencana
No Kompetensi/Paket Keahlian UKK
UtamaII. Peralatan
PenunjangIII. Peralatan
RuangIV. Tempat/
InternalV. Penguji
EksternalVI. Penguji
Tanggal
Yang
Pelaksanaan UKK Nilai/
Tahun Dipilih
Predikat
Akreditas
Akreditas
i
i
Catatan :
*Apabila Kompetensi Keahlian belum di akreditasi Pekanbaru, ………………………..2020
agar dicantumkan sekolah tempat bergabung
*Bagi UKK yang dielenggarakan melalui skema Kepala Sekolah Verifikator
sertifikasi profesi/LSP kegiatan verifikasi hanya
untuk pendataan
______________________ _____________________
NIP. NIP.