SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Pipin Wahyudi

Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 22 Juni 1976
NIK : 3578142206760002
Pekerjaan : Karyawan swasta
Penghasilan : Rp.4000.000
Alamat : Tubanan Indah II no.66 rt 02 rw 09, Tandes, Surabaya

Menerangkan bahwa keluarga yang namanya dibawah ini menjadi tanggungan saya
sepenuhnya

No Nama LK/PR TTL Hub. Alamat Ket.

Keluarga
1. Farhan Aulia LK Surabaya, 16 Anak Tubanan Indah Akan masuk
Mei 2003 II no.66 rt 02 rw kuliah di
09, Tandes, semester ini
Surabaya di
Universitas
Terbuka
2. Masitha PR Surabaya, 29 Anak Tubanan Indah Camaba
Hamida November 2005 II no.66 rt 02 rw UPN
09, Tandes, Veteran
Surabaya Jatim

Demikian surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat dan kami bertanggung jawab
sepenuhnya atas kebenaran tersebut diatas.

Mengetahui, Surabaya, 05 Juli 2023

Kepala Kelurahan Karangpoh Yang berkepentingan

……………………………. Pipin Wahyudi

Ketua RT 02 Ketua RW 09

……………………………. …………………………….