Menimbang Mengingat Menetapkan KLINIK PANTI GOWINDO Jl. Manyar No. 42 Sukun — Malang Kode Pos : 65147 Telp (03471) 36312 email : krigowindomalang@gmail.com KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PANTI GOWINDO NOMOR : Kep/ 018 / PG / XX- VI/2023 TENTANG SURGICAL SAFETY CHECKLIST PIMPINAN KLINIK PANTI GOWINDO a. bahwa klinik wajib menerapkan standar keselmatan pasien b. bahwa setiap pasien yang akan dilakukan pembedahan harus dilakukan verifikasi mengenai ketepatan lokasi prosedur dan pasien, yang dilakukan oleh petugas kesehatan menggunakan surgical safety checklist; c. bahwa berdasarkan pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan pemberlakuan surgical safety checklist . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik: . Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, —_Klinik,__Laboraturium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standart Akreditasi Klinik; Bo MEMUTUSKAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PANTI GOWINDO, TENTANG PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST;Kesatu Kedua Ketiga Keputusan Pimpinan Klinik Panti Gowindo Tentang Pelaksanaan Surgical Safety Checklist; Diberlakukan Pedoman Tentang —Pelaksanaan Surgical Safety Checklist kepada semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan; Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di: Kota Malang Pada tanggal: 20 Juni 2023 Pimpinan Klinik Panti Gowindo,LAMPIRAN | KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PANT| GOWINDO NOMOR Kep /018/ PG /XX-VI / 2023 TANGGAL 20 Juni 2023 TENTANG Pelaksanaan Surgical Safety Checklist PEDOMAN PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST Sign in: 1. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan dipimpin oleh dokter dan perawat asisten di ruang tindakan. 2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum tindakan dimulai 3. Pastikan pasien sudah di konfirmasi identitas dengan menanyakan nama pasien, tanggal lahir dan RM 4, Pastikan pasien sudah konfirmasi area tindakan , prosedur yang akan ditakukan dan persetujuan 5, Pastikan apakah site tindakan sudah ditandai (pada odontogram di Rekam Medis) 6. Pastikan pasien tidak memiliki alergi 7. Pastikan alat operasi sudah di siapkan 8. Persiapkan obat syok anafilaktik Time Out 1. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan pencabutan gigi 2. Persiapan : cek list keselamatan pasien cabut gigi dan alat tulis monitoring tensi, suhu, nadi 3. Petugas mengkonfirmasi apakah sisi pencabutan yang di anestesi masih terdapat nyeri atau tidak 4, Pencabutan Gigi di mulaiSign Out 1. Petugas mengkonfirmasi tindakan sudah selesai 2. Petugas memastikan prosedur pencabutan gigi yang telah dilakukan 3. Petugas memastikan kesesuaian jumlah instrumet dan alat lainnya 4. Petugas memberikan KIE hal-hal penting yang perlu diperhatikan dalam penatalaksaan pasiemn pada masa pemulihan dan perawatan pasca tindakan selanjutnya. Pimpinan Klinik Pant! Gowindo, ZZ= (dr. Doodyk. H.Subandi)] PELAKSANAAN SURGICAL | SAFETY CHECKLIST | [SPO [No Dokumen : 00g. cw | No Revisi | Tanggal terbit : 30 Jun 2023 [Halaman : \/2.SSC*Y KLINIK | | Dr.Doodyk.H.Subandi PANTI | a GOWINDO Pengerian | Pelaksanaan Surgical Safety Checklist adalah suatu prosedur | yang dilakukan dalam proses pembedahan melalui 3 tahap : | 4. Sign in sebelum metakukan induksi anestesi 2. Time Out sebelum inisisi kulit 3. Sign Out sebelum mengeluarkan pasien dari ruangan tindakan. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan kebenaran identitas pasien, kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran prosedur yang dilakukan. Kebijakan Berdasarkan Keputusan Pimpinan Klinik Panti Gowindo Nomor Kep/ 018 / PG / XX- V1/2023 Tentang Surgical Safety Checklist. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 | Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Alat dan Bahan | Rekam Medis Prosedur Sign in: 1. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tiundakan dipimpin oleh dokter dan perawat asisten di ruang tindakan. 2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum tindakan dimulai 3. Pastikan pasien sudah di konfirmasi identitas dengan menanyakan nama pasien, tanggal lahir dan RM . Pastikan pasien sudah konfirmasi area tindakan prosedur yang akan dilakukan dan persetujuan .. Pastikan apakah site tindakan sudah ditandai Pastikan pasien tidak memiliki alergi . Pastikan alat operasi sudah di siapkan Persiapkan obat syok anafilaktik s 5. 6 hoe 8 | Time Out : 1. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan | pencabutan gigi, insisi 2. Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis monitoring tensi, suhu, nadi4 3. Petugas mengkonfirmasi apakah sisi pencabutan yang di anestesi masih terdapat nyeri atau tidak Pencabutan Gigi, tidakan insisi di mulai. Sign Out : 1. 2 } 3. | 4. Petugas mengkonfirmasi tindakan sudah selesai Petugas memastikan prosedur pencabutan gigi yang telah dilakukan Petugas memastikan kesesuaian jumlah instrumet dan alat lainnya Petugas memberikan KIE hal-hal penting yang perlu diperhatikan dalam penatalaksaan pasiemn pada masa pemulihan dan perawatan pasca tindakan selanjutnya. ‘sUnit Terkait | | Unit Poli Gigi, Ruang Tindakan | | Perubahan Dokumen - Terkait Rekaman [No Yang Diubah | isi Perubahan Tanggal —mulai Histori | | diberlakukanBUKTI PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST NTI SOWINDO ‘masalah pada alat “(instrumentPemantauan Paska Anastesi dan Pembedahan Minor sieve eas OMNES