LEMBAR AUDIT PPI PUSKESMAS BUNGKU

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

UPTD
PUSKESMAS DAFTAR TILIK
BUNGKU

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
(a) Membersihkan tangan dengan sabun dan air
mengalir

1 Apakah Semua aksesoris yang menempel di tangan

(cincin, gelang, jam tangan) tidak terpakai dan
kuku harus pendek serta tidak menggunakan
pewarna kuku (kuteks dan lain-lain).

2 Apakah Lengan baju disisihkan terlebih dahulu dengan

menaikkan lengan atas sampai ke 2/3 tangan ke
arah siku tangan.

3 Apakah Air diatur alirannya sesuai kebutuhan.

4 Apakah Tangan dibasahi dengan air dan ambil cairan

sabun/sabun antiseptik  2 cc ke telapak tangan

5 Apakah Menggosok sabun pada kedua telapak tangan

hingga merata

6 Apakah Menggosok kedua punggung tangan dan sela-

sela jari
7 Apakah Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela
jari

8 Apakah Menggosok punggung jari ke telapak tangan

berlawanan (interclocked).

9 Apakah Melakukan gerakan menggosok ibu jari kiri

digenggam di telapak tangan kanan dan
sebaliknya.

10 Apakah Membilas dengan air mengalir.

11 Apakah Keringkan tangan menggunakan tissue sekali

pakai

(b) Membersihkan tangan dengan cairan

berbahan dasar alkohol atau handrub

1 Apakah Menyiapkan handrub (kemasan siap pakai dari

pabrik atau campuran 97 ml alkohol 70%
dalam 3 ml gliserin, jika dibuat secara massal
tidak lebih dari 50 liter persekali pembuatan).
Jika sudah tersedia dalam produk siap pakai
maka ikuti instruksi pabrik cara
penggunaannya.

14 Apakah Melakukan kebersihan tangan dengan cairan

berbasis alkohol dengan waktu 20-40 detik.

15 Apakah Cairan handrub diberikan secara merata di

kedua telapak tangan.

16 Apakah Menggosok kedua telapak tangan.

17 Apakah
Menggosok punggung dan sela-sela jari di
kedua punggung tangan.
 18 Apakah Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela
jari.

19 Apakah Menggosok kedua punggung jari ke telapak

tangan berlawanan (interclocked)

20 Apakah Melakukan gerakan menggosok ibu jari kiri

digenggam di telapak tangan kanan dan
sebaliknya

21 Apakah Menggosok secara bergilir ujung-ujung dan

kuku jari ke telapak tangan berlawanan.

CR = ……% Bungku, …………….

Auditor / Pelaksana

…………..