CV.

PUTRA JAYA
CHECKLIST AUDIT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
TAHUN :

No. Kriteria Elemen dan Sub Elemen Elemen Program Temuan

Urut No. (Permenaker No. 05/MEN/1996, (Apa yang harus dikerjakan) Uraian Temuan Audit S/C TS/NC Verifikasi
Lampiran II) Mn Mj
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN KOMITMEN
1.1 Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
1. 1.1.1 Adanya kebijakan keselamatan dan Adanya SOP cara mengoperasikan
kesehatan kerja yang tertulis, tertanggal dan kebijakan tesebut sesuai dengan
secara jelas menyatakan tujuan-tujuan wewenang dan tanggung jawab
keselamatan dan kesehatan kerja dan dalam organisasinya
komitmen perusahaan dalam memperbaiki
kinerja keselamatan dan kesehatan kerjanya
2 1.1.2 Kebijakan yang ditanda tangani oleh Kebijakan disebarluaskan dan
pengusaha dan atau pengurus dikomunikasikan kepada tenaga
kerja, kontraktor dan tamu
perusahaan
3. 1.1.3 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan Adanya tim yang membahas dan
pengurus mengkaji ulang kebijakan
4. 1.1.4 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan Adanya bagian yang ditunjuk untuk
keselamatan dan kesehatan kerja kepada bertanggung jawab
seluruh tenaga kerja, tamu, kontrakraktor, mengkomunikasikan kebijakan
pelanggan, dan pemasok dengan tata cara
yang tepat
5. 1.1.5 Apabila diperlukan, kebijakan khusus dibuat Adanya kriteria tertentu untuk izin
untuk masalah keselamatan dan kesehatan kerja ditempat-tempat tertentu
kerja yang bersifat khusus
6. 1.1.6 Kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja Adanya tim yang bertanggung
dan kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang jawab mengkaji kebijakan sesuai
secara berkala untuk menjamin bahwa dengan kriteria dan peraturan/UU
kebijakan tersebut mencerminkan dengan terbaru
perubahan yang terjadi dalam peraturan
perundangan
1.2 TANGGUNG JAWAB DAN
WEWENANG UNTUK BERTINDAK
7. 1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang untuk
mengambil tindakan dan melaporkan kepada
semua personil yang tekait dalam
perusahaan yang telah ditetapkan harus
disebarluaskan dan didokumentasikan
8. 1.2.2 Penunjukan dan penanggung jawab
keselamatan dan kesehatan kerja harus
sesuai peraturan-perundangan
9. 1.2.3 Pimpinan Unit kerja dalam suatu perusahaan
bertanggung jawab atas kinerja keselamatan
dan kesehatan kerja pada unit kerjanya
10. 1.2.4 Perusahaan mendapat saran-saran dari ahli
bidang keselamatan dan kesehatan kerja
yang berasal dari dalam dan luar perusahaan
11. 1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab menangani
keadaan darurat mendapatkan latihan dan
diberi tanda pengenal agar diketahui oleh
seluruh orang yang ada di perusahaan
12. 1.2.6 Kinerja keselamatan dan kesehatan kerja
dimasukkan kedalam laporan tahunan
perusahaan atau laporan lain yang setingkat
13. 1.2.7 Pimpinan unit kerja diberi informasi tentang
tanggung jawab mereka terhadap tenaga
kerja kontraktor dan orang lain yang
memasuki tempat kerja
14. 1.2.8 Tanggung jawab untuk memelihara dan
mendistribusikan informasi terbaru
mengenai peraturan perundangan
keselamatan dan kesehatan kerja
15. 1.2.9 Pengurus bertanggung jawab secara penuh
untuk menjamin sistem manajemen
keselamatan dan kesehatan kerja
1.3 TINJAUAN ULANG DAN EVALUASI
16. 1.3.1 Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan
SMK3 secara berkala untuk menilai
kesesuaian dan efektifitas SMK3
17. 1.3.2 Apabila memungkinkan, hasil tinjauan ulang
dimasukkan ke dalam perencanaan tingkat
manajemen
18. 1.3.3 Hasil peninjauan ulang dicatat dan
didokumentasikan
Adanya personil yang bertanggung
jawab untuk mengambil tindakan
pada saat kritis
- Melaporkan kepada semua
personil terkait- Menyebarluaskan
dan mendokumentasikan
Menyiapkan personil yang memiliki
kualifikasi sesuai UU
Pimpinan unit kerja mengevaluasi
dan menganalisa hasil kinerja
Menindak lajuti dan mengevaluasi
saran yang diberitahukan
Melaksanakan latihan teratur tim ini
penanggulangan keadaan darurat
dan kerja sama dengan tim dan
masyarakat sekeliling
Adanya yang bertangung jawab
membuat laporan/kinerja K3
Adanya buku panduan dan prosedur
kerja bagi tenaga kerja dan tamu
perusahaan yang berkunjung
keperusahaan
Menyediakan informasi peraturan
terbaru menyimpan dan memelihara
serta mendokumentasikan peraturan
yang lama
Adanya jadwal yang jelas atas
pelaksanaan SMK3
Ada yang bertanggung jawab
melaksanakan evaluasi dan analisa
kebijakan untuk menjamin sesuai
dengan penalaran serta
medokumentasikan
Adanya tim yang dibentuk untuk
melaksanakan
Adanya evaluasi dan analisa SMK3
oleh pejabat kompeten
 1.4 Ketertiban dan Konsultasi dengan Tenaga
Kerja
19. 1.4.1 Ketertiban tenaga kerja dan penjadwalan
konsultasi dengan wakil perusahaan yang
ditunjuk didokumentasikan
20. 1.4.2 Dibuat prosedur yang memudahkan
konsultasi mengenai perubahan-perubahan
yang mempunyai implikasi terhadap
keselamatan dan kesehatan kerja
21. 1.4.3 Sesuai denga peraturan perundangan
perusahaan telah membentuk P2K3
22. 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pengurus atau pimpinan
puncak
23. 1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli P2K3 sesuai
dengan peraturan perundangan
24. 1.4.6 P2K3 menitik beratkan kegiatan pada
pengembangan kebijakan dan prosedur
untuk pengendalian risiko
25. 1.4.7 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur
dan hasilnya disebar luaskan ditempat kerja
26. 1.4.8 P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur
sesuai dengan peraturan perundangan
27. 1.4.9 Apabila diperlukan, dibentuk kelompok-
kelompok kerjadan dipilih wakil-wakil kerja
yang ditunjuk sebagai penanggung jawab
atas keselamatan dan kesehatan kerja
ditempat kerjanya dan kepadanya diberikan
pelatihan yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
28. 1.4.10 Apabila kelompok-kelompok kerja telah
terbentuk, maka tenaga kerja diberi
informasi struktur kelompok kerja tersebut
2 STRATEGI PENDOKUMENTASIAN
2.1 Perencanaan Rencana Strategi
Keselamatan dan Kesehatan
29. 2.1.1 Petugas yang berkompeten telah
mengidentifikasikan dan menilai potensi
bahaya dan risiko keselamatan dan
Bila perlu konsultasi tersebut
disebarluaskan diantara tenaga kerja
Adanya format khusus yang mudah
didapat untuk usulan-usulan
perubahan yang implikasinya
terhadap K3
Adanya rencana kerja yang jelas
beserta anggarannya memberikan
pelatihan
Ketua P2K3 dipimpin oleh Factory
manager, anggotanya dari
departemen manager dan safety
koordinator
Melatih tenaga kerja terkait
menjadit enaga ahli K3 sesuai
peraturan dan UU
Adanya laporan pelaksanaan recana
kerja P2K3, analisa kualitatif dan
kuantitatif menunjukan kemajuan
sesuai dengan rekomendasi P2K3
meeting
Hasil rapat dikomunikasikan ke
seluruh tenaga kerja
Laporan P2K3 terjadwal kepada
pejabat Depnaker Daerah/Pusat
Penanggung jawab K3 mendapat
latihan K3 sesuai dengan UU
Adanya surat keputusan pengurus
mengenai organisai K3 bagi
kelompok pengawas K3
Membagi daerah operasi kerja
berdasarkan identifikasi bahaya dan
risiko K3 oleh petugas yang
 kesehatan kerja berkaitan dengan operasi
30. 2.1.2 Perencanaan strategi keselamatan dan
kesehatan kerjaperusahaan telah ditetapkan
dan diterapkan untuk mengendalikan potensi
bahaya dan risiko keselamatan dan
kesehatan kerja yang teridentifikasi, yang
telah berhubungan dengan operasi
31. 2.1.3 Rencana khusus yang berkaitan dengan
produk, proses,proyek atau tempat kerja
tertentu yang telah dibuat
32. 2.1.4 Rencana didasarkan pada potensi dan
insiden, proyek serta catatan keselamatan
dan kesehatan kerja sebelumnya
33. 2.1.5 Rencana tersebut menetapkan tujuan
keselamatan dan kesehatan perusahaan yang
dapat diukur, menetap kanprioritas dan
menyediakan sumber daya
2.2 Manual Sisitem Manajemen K3
34. 2.2.1 Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan
rencana danprosedur keselamatan dan
kesehatan kerja sertamenentukan tanggung
jawab keselamatan dankesehatan kerja untuk
semua tingkatan dalamperusahaan
35. 2.2.2 Apabila diperlukan manual khusus yang
berkaitandengan produk, proses atau tempat
kerja tertentu telahdibuat
36. 2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat oleh semua
personil dalamperusahaan
2.3 Penyebarluasan Informasi Keselamatan
dan kesehatan kerja
37 2.3.1 Informasi tentang kegiatan dan masalah
keselamatandan kesehatan kerja
disebarluaskan secar sistematiskepada
seluruh tenaga kerja perusahaan
38. 2.3.2 Catatan-catatan informasi keselamatan dan
kesehatankerja dipelihara dan disediakan
untuk seluruh tenagakerja dan orang
kompeten
Adanya dokumentasi penerapan
pengendalian potensi bahaya dan
pengendalian risiko K3 yang telah
teridentifikasi
Rencana khusus berkaitan dengan
produk, proses, proyek yang ada
implikasinya dengan K3 sudah
dibuat dan didokumentasikan
Adanya dokumentasi rencana
pengendalian risiko dan potensi
bahayaK3 berdasarkan catatan K3
sebelumnya
Adanya dokumentasi tujuan K3
yang terukur, menetapkan prioritas
dan menyediakan sumber daya
Mengkomunikasikan Manual
SMK3tersebut kepada seluruh
tenaga kerjapada tiap
kesempatan.Mengkaji ulang isinya
supaya tetap up todate dengan
peratutan yang ada
Melaksanakan pengawasan
untukmemastikan manual tersebut
dipatuhitenaga kerja
Mengusahakan jumlah yang cukup
danmenempatkan pada tempat yang
mudahdicapai
Ada bagian/tenaga kerja
yangbertanggung jawab secara
sistematismelalui tanda-tanda, lisan,
tulisanmemberikan informasi
kegiatan danmasalah K3 kepada
seluruh tenaga kerja
Menyediakan jumlah formulir
informasiyang cukup dan
memelihara,mendokumentasikan
untuk tujuanevaluasi
 3 PENINJAUAN ULANG
PERENCANAAN (DESAIN) DAN
KONTRAK
3.1 Pengendalian Perencanaan
39. 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi
mempertimbangkanidentifikasi bahaya
penilian risiko yang dilakukan padatahap
melakukan perancangan atau perancangan
ulang
40. 3.1.2 Prosedur dan instruksi kerja untuk
penggunaan produk,pengoperasian saran
produksi dan proses yang amandisusun
selama tahap perancangan
41. 3.1.3 Petugas yang kompeten telah ditentukan
untukmelakukan verifikasi bahwa
perancangan memenuhipersyaratan
keselamatan dan kesehatan kerja
42. 3.1.4 Semua perubahan dan modifikasi
perancangan yangmempunyai implikasi
terhadap keselamatan dankesehatan kerja
diidentifikasikan, didokumentasikan,ditinjau
ulang dan disetujui oleh petugas
yangberwenang sebelum pelaksanaan
3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
43. 3.2.1 Prosedur yang terdokumentasi harus
mampumengidentifikasi dan menilai potensi
bahayakeselamatan dan kesehatan kerja
tenaga kerja,lingkungan dan masyarakat,
dimana prosedur tersebutdigunakan pada
saat memasok barang dan jasa dalamsuatu
kontrak
44. 3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko
dilakukan padatahap tinjauan ulang kontrak
oleh personel yangkompeten
45. 3.2.3 Kontrak-kontrak ditinjau ulang untuk
menjamin bahwapemasok dapat memenuhi
persyaratan keselamatan dankesehatan kerja
bagi pelanggan
46. 3.2.4 Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara
dandidokumentasikan
Adanya petugas/tim yang
bertanggung jawab melaksanakan
identifikasi bahayadan penilaian
risiko pada tiap rancanganawal atau
rancangan ulang
sertamendokumentasikan
Ada tim yang bertugas
melaksanakanprosedur kerja aman
suatu proyek padatahap proyek ke
rancangan
Petugas kompeten
memenuhipersyaratan profesional
dan sesuaiperaturan dan UU
Petugas kompeten yang
memberipersetujuan memenuhi
persyaratanprofesional sesuai
peraturan dan UUberlaku
Menyiapkan formulir dokumen
yangmampu mengidentifikasi dan
menilaipotensi bahaya barang jasa
kontrak
Ada petugas yang ditunjuk
bertanggung jawab dan memiliki
klasifikasi sesuaidengan peraturan
dan UU
Ada petugas yang ditunjuk
danbertanggung jawab serta
memenuhikualifikasi sesuai
peraturan dan UU
Adanya sistem informasi
danpemeliharaan dokumentasi
kontrak ulanguntuk menjamin dapat
diperolehinformasi bila diperlukan
 4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan dan Pengeluaran Dokumen
47. 4.1.1 Dokumen keselamatan dan kesehatan kerja
mempunyaiidentifikasi status, wewenang,
tanggal pengeluaran dantanggal modifikasi
48. 4.1.2 Penerimaan distribusi dokumen tercantum
dalamdokumen tersebut
49. 4.1.3 Dokumen keselamatan dan kesehatan kerja
edisi terbarudisimpan secara sistematis
ditempat yang ditentukan
50. 4.1.4 Dokumen usang segera disingkirkan dari
pengunaansedangkan dokumen usang yang
disimpan untukkeperluan tertentu diberi
tanda khusus
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
51. 4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat dan
menyetujuiperubahan terhadap dokumen
keselamatan dankesehatan kerja
52. 4.2.2 Apabila memungkinkan diberikan alasan
terjadinyaperubahan dan tertera dalam
dokumen atau lampirannya
53. 4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian dokumen
atau daftarseluruh dokumen yang
mencatumkan status dari setiapdokumen
tersebut dalam upaya mencegah
penggunaandokumen yang usang
5 AUDIT SISTEM MANAJEMEN K3
5.1 Audit Internal Sistem Manajemen K 3
54. 5.1.1 Audit Sistem Manajemen K 3 yang
terjadwaldilaksanakan untuk memeriksa
kesesuaian kegiatanperencanaan dan untuk
menentukan apakah kegiatantersebut efektif
55 5.1.2 Audit Sistem Manajemen K 3 dilakukan
oleh petugasyang berkompeten dan
independen di perusahaan
56. 5.1.3 Laporan audit didistribusikan kepada
manajemen danpetugas lain yang
berkepentingan
57. 5.1.4 Kekurangan yang diketemukan pada saat
auditdiprioritaskan dan dipantau untuk
menjamin dilakukannyatindakan perbaikan
6 PENGEMBANGAN KETERAMPILAN
DANKEMAMPUAN
Dokumen K3 dipelihara
dandidokumentasi
Ada sistem dokumentasi
penerimaandokumen
Adanya sistem informasi yang
sempurna
Adanya sistem informasi yang
sempurnauntuk dokumen lama dan
dokumen baru
Adanya petugas yang bertanggung
jawabmembuat dan menyetujui
perubahandokumen K3
Adanya sistem yang jelas
untukperubahan dokumen K3
dandisebarluaskan kepada pihak
terkait
Adanya sistem yang jelas
pengendalianprosedur baru dan
lama dandisebarluaskan kepada
pihak terkait
Membuat prosedur terjadwal
untukmenentukan dilaksanakan
audit K 3
Menyiapkan prosedur dan petugas
untukmenjadi internal auditor yang
sesuaidengan peraturan dan UU
Membuat prosedur untuk
pendistribusianlaporan audit untuk
manajemen danpetugas terkait
Membuat prosedur untuk memantau
hasilaudit yang perlu tindak lanjut
 6.1 Strategi Pelatihan
58. 6.1.1 Analisa kebutuhan pelatihan yang Membuat analisa kebutuhan
mencakuppersyaratan keselamatan dan pelatihanyang sesuai kebutuhan
kesehatan kerja telahdilaksanakan denganmelaksanakan kajian yang
lengkapdengan menghindari
membuang waktu,dana dan tenaga
serta menjaminperusahaan
memperoleh pengembalianterbaik
59. 6.1.2 Rencana pelatihan keselamatan dan Membuat rencana pelatihan yang
kesehatan kerjatelah disusun bagi semua efektifsesuai kebutuhan tingkatan
tingkatan dalam perusahaan dalamperusahaan sesuai dengan
perantanggung jawabnya
60. 6.1.3 Pelatihan harus mempertimbangkan Membuat rencana pelatihan yang
perbedaan tingkatkemampuan dan latar efektifmenurut tingkat kebutuhan
belakang pendidikan perusahaandan job description
61. 6.1.4 Pelatihan dilakukan oleh orang atau badan Menyelenggarakan pelatihan
yangmempunyai kemampuan dan yangdilaksanakan oleh badan
pengalaman yangmemadai serta diakreditasi profesional
menurut peraturan perundangan yang
berlaku
62. 6.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber daya memadai Menyiapkan anggaran yang cukup
untukpelaksanaan pelatihan yang efektif untukpelatihan dan sumber
informasi SDM,permesinan dan
peralatan, statistikkecelakaan dan
pelatihan dulu
63. 6.1.7 Perusahaan mendokumentasikan dan Membuat dokumentasi dan
menyimpancatatan seluruh pelatihan kajianlengkap pelatihan untuk
menghindaridana, tenaga dan waktu
denganmembudi dayakan hasil
latihan
64. 6.1.8 Evaluasi dilakukan pada setiap sesi Membuat prosedur yang
pelatihan untukmenjamin peningkatan memungkinkaninstansi dan tenaga
secara berkelanjutan kerja yang dilatihuntuk memantau
aplikasi hasil latihandan efektifitas
hasil latihan
65. 6.1.9 Program pelatihan ditinjau ulang secara Membuat prosedur untuk
teratur untukmenjamin agar tetap relevan mengkajirelevansi hasil pelatihan
dan efktif dengan kondisiyang ada secara
teratur dan terjadwa
6.2 Pelatihan bagi Manajemen dan
Supervisor
66. 6.2.1 Anggota bagi manajemen eksekutif dan Membuat pelatihan bagi
pengurusberperan dalam pelatihan yang manajereksekutif untuk
mencakup penjelasantentang kewajiban memberikan kesadaranK3 dan
 hukum dan prinsip-prinsip sertapelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja
67. 6.2.2 Manajer dan supervisor menerima pelatihan
yang sesuaidengan peran dan tanggung
jawab mereka
6.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja
68. 6.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga
kerjatermasuk tenaga kerja baru dan yang
dikembangkanagar mereka dapat
melaksanakan tugasnya secaraaman
69. 6.3.2 Pelatihan diselenggarakan kepada tenaga
kerja apabiladitempat kerjanya terjadi
perubahan sarana produksiatau proses
70. 6.3.3 Apabila diperlukan diberikan pelatihan
penyegarankepada semua tenaga kerja
Waktu :
Auditor :
Auditee,
( )
kaitannya tugas dan tanggung
jawab menurut hukum dan
kesadaranakan kebutuhan untuk
perencanaankebijakan K3 yang
melibatkan sistemuntuk kerja dan
praktek kerja
Membuat pelatihan bagi manajer
dansupervisi untuk menambah
pengetahuanyang terperinci guna
menanamkankesadaran
pengetahuan tekhnik K3kepada
karyawan
Membuat prosedur kebutuhan
pelatihansesuai dengan lingkungan
kerja dantanggung jawab yang di
hadapi secaraperorangan maupun
kelompok baik padakondisi normal
kerja maupun kondisilingkungan
berubah atau darurat
Membuat kebutuhan pelatihan
meliputisikap tenaga kerja pada
kondisilingkungan kerja perubahan
termasukpenggunaan APD dan
Contigency Plan
Membuat simulasi untuk
pelatihanpenyegaran dimana tenaga
kerjadihadapkan pada simulasi
keadaandarura
Auditor,
( )