YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

Leuwisadeng, 18 Agustus 2022

Nomor : 042/SMP-MIF/VIII/2022 Kepada

1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : Permohonan Penerbitan Naskah Kabupaten Bogor
Perihal : Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Tahun Di
2022 Cibinong

Berdasarkan:

1. Peraturan Bupati Bogor Nomor 28. Tanggal 19 April Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 46 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2021 tentang Bantuan Operasional
Sekolah Daerah Tingkat Kabupaten Bogor
Bersama ini kami Kepala SMP Miftahunnur menyampaikan permohonan
Penerbitan Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang merupakan syarat untuk
pencairan dana Hibah BOS-Daerah Tahun 2022.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas segala bantuannya kami

ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Pemohon,
Kepala SMP Miftahunnur

Emay Mariani,S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

Leuwisadeng, 25 Agustus 2022

Nomor : 042/SMP-MIF/VIII/2022 Kepada

1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : Permohonan Pencairan Dana Hibah Kabupaten Bogor
Perihal : Tahun 2021 Di
Cibinong

Berdasarkan:

1. Peraturan Bupati Bogor Nomor 28. Tanggal 19 April Tahun 2021 Tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 46 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2021 tentang Bantuan Operasional Sekolah
Daerah Tingkat Kabupaten Bogor
Dengan ini kami SMP Miftahunnur menyampaikan permohon pencairan dana
hibah tahun 2022, sebesar Rp. 9000.0000 (Sembilan Juta Rupiah) untuk
Pembayaran honor 1 Tahun Anggaran alamat Kp. Sawah Baru Kabupaten Bogor

Demikian permohonan ini disampaikan, atas segala bantuannya kami

ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Pemohon,
Kepala SMP Miftahunnur,

Emay Mariani,S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Emay Mariani,S.Pd.I

Jabata :
Kepala satuan pendidikan SMP Miftahunnur
n
:
Kp. Sawah Baru Kabupaten Bogor
Alamat

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Bogor, dengan ini
saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan SMP Miftahunnur kami tidak terjadi
konflik internal.

Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun.

Leuwisadeng, 25 Agustus 2022

Penerima Hibah

Emay Mariani,S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Emay Mariani,S.Pd.I

NIP : -
Jabatan : Kepala satuan pendidikan SMP Miftahunnur
Nomor KTP : 3201394510730012
Alamat : Kp. Sawah Baru Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya penerima hibah berupa uang akan mempergunakan dana hibah sesuai
dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang
pelaksanaannya telah memenuhi ketentuan dalam Peraturan Bupati Bogor Nomor 46
Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2021 tentang
Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tingkat Kabupaten Bogor serta ketentuan
Perundang-undangan;
2. Bahwa saya akan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
3. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana hibah
yang telah diterima sehingga menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Leuwisadeng, 25 Agustus 2022

Kepala Sekolah
SMP Miftahunnur

Emay Mariani,S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Emay Mariani,S.Pd.I

Jabatan : Kepala satuan pendidikan SMP Miftahunnur
Alamat : Kp. Sawah Baru Kabupaten Bogor

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah, dengan ini saya
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan Tindak Pidana
Pencucian Uang (TPPU);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana hibah ini;
3. Akan mematuhi Peraturan Bupati Bogor Nomor 46 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2021, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, setiap pemberian hibah dituangkan dalam perjanjian
hibah daerah serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Leuwisadeng, 25 Agustus 2022

Penerima Hibah

Emay Mariani,S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

PERJANJIAN

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DENGAN
SATUAN PENDIDIKAN SMP Miftahunnur
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH DAERAH
KABUPATEN BOGOR TAHUN 2022

TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : 119/586-DISDIK, 19 Agustus 2022

Nomor : 421/043/SMP-MIF/VIII/2022

Pada hari ini, jumat tanggal sembilan belas agustus tahun dua ribu dua puluh dua yang
bertanda tangan di bawah ini :

Juanda Dimansyah, SE.,MM : KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN

BOGOR, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kabupaten Bogor,
berkedudukan di Jalan Nyaman No. 1 Kelurahan
Tengah Cibinong Kabupaten Bogor, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
Emay Mariani,S.Pd.I : Emay Mariani,S.Pd.I, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama SMP Miftahunnur,
berkedudukan di Kp. Sawah Baru Kab.
BogorKabupaten Bogor, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KEDUA akan melaksanakan pembayaran honor kepada guru honorer pada
satuan pendidikan SMP Miftahunnur, yang sebagian dananya telah dialokasikan dalam
anggaran hibah sebagaimana tercantum dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Bogor Tahun 2022;
b. Bahwa PIHAK KESATU telah menetapkan pemberian hibah dana Bantuan Operasional
Sekolah (BOS-Daerah) kepada PIHAK KEDUA Berdasarkan Peraturan Bupati Bogor Nomor
46 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2021 tentang
Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tingkat Kabupaten Bogor;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b,
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan perjanjian tentang Pemberian
 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

Hibah Dana Bantuan Operasional Sekolah Daerah (BOS-Daerah) kepada Satuan Pendidikan
SMP Miftahunnur, dengan persyaratan dan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1

Tujuan perjanjian ini adalah untuk membantu PIHAK KEDUA dalam memenuhi kewajiban
pembayaran honor kepada guru honorer pada satuan pendidikan SMP Miftahunnur yang
diselenggarakan/dikelola oleh PIHAK KEDUA, sehingga PIHAK KEDUA dapat melaksanakan
pembayaran honor sesuai dengan standar honor minimum bagi guru honorer.

Pasal 2

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah dalam jumlah uang sebesar Rp. 9000.000,- (Sembilan
Juta Rupiah) kepada PIHAK KEDUA, yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2022.

(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk membayar honorarium guru
honorer guna membantu satuan pendidikan SMP Miftahunnur dalam mensejahterakan
guru honorer pada satuan pendidikan yang diselenggarakan/dikelola oleh PIHAK KEDUA.

(3) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk 1 (satu) tahun anggaran sesuai
dengan rencana pencairan anggaran sesuai dengan data jumlah guru honorer pada satuan
pendidikan yang diselenggarakan/dikelola oleh PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum
dalam lampiran perjanjian hibah ini.

(4) PIHAK KEDUA wajib melaporkan penerimaan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan di bidang Keuangan Negara.

Pasal 3

(1) PIHAK KEDUA menggunakan dana hibah yang diberikan PIHAK KESATU hanya untuk
kegiatan pembayaran honorarium guru honor pada satuan pendidikan SMP Miftahunnur
yang diselenggarakan/dikelola oleh PIHAK KEDUA.

(2) Dana Hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
KEDUA, baik secara formal maupun material.

(3) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan dana hibah yang telah diterima
kepada PIHAK KESATU melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD), dengan
tembusan Kepala Dinas Pendidikan (untuk SD dan SMP) atau Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Bogor (Raudhatul Athfal, MI dan MTs) sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

(4) Apabila sampai dengan akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, maka PIHAK KEDUA
wajib mengembalikan sisa dana yang tidak digunakan ke rekening Kas Umum Daerah
Kabupaten Bogor, paling lambat tanggal 30 Desember 2022.

Pasal 4

(1) PIHAK KESATU dapat menghentikan atau menangguhkan pencairan dana hibah, apabila :

a. PIHAK KEDUA terbukti telah menggunakan dana hibah tersebut tidak sesuai dengan
peruntukkannya; dan/atau

b. PIHAK KEDUA tidak menyampaikan dan/atau terlambat menyampaikan laporan

penggunaan uang sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (3).

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai sanksi dalam hal terjadi penyimpangan dan/atau
penyalahgunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
keuangan Negara.

Pasal 5

(1) Ketentuan mengenai tatacara pencairan, penyusunan dan penyampaian laporan

penggunaan dana hibah, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dan/atau perubahan dalam perjanjian ini, akan diatur
lebih lanjut dalam naskah perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 6

(1) Perjanjian ini mengikat kedua belah pihak sejak PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
menandatangani.

(2) Perjanjian ini dibuat oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan sebenar-benarnya dan
ditandatangani di Cibinong pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut
diatas, dalam rangkap 4 (empat ), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup serta sisanya
tanpa materai mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat
dengan dilandasi itikad baik dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

PIHAK KESATU
KEPALA
PIHAK KEDUA, DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BOGOR

Emay Mariani,S.Pd.I Juanda Dimansyah, SE.,MM

 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

Lampiran Perjanjian

Nomor : 421/043/SMP-MIF/VIII/2022

Tanggal : 19 Agustus 2022

DATA GURU HONORER PADA SATUAN PENDIDIKAN SMP Miftahunnur

Nomor Kartu
Nomor Surat Penugasan dari Besaran/Tahun
NO Nama Guru Honorer Identitas/NIK Guru
Kepala Sekolah (Rp)
Honorer
1 2 3 4 5
1 Riki Rivai 03.043/SMP-MIF/VIII/2022 3201141803890002 Rp. 3000.000
2 Agi Juandi 03.043/SMP-MIF/VIII/2022 3602103008000001 Rp. 3000.000
3 Widia Rianti Agustin 03.043/SMP-MIF/VIII/2022 3201395108000004 Rp. 3000.000
4 ........................................
5 ........................................
6 ........................................

TOTAL Rp. 9000.000

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

KEPALA
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BOGOR

Emay Mariani,S.Pd.I Juanda Dimansyah, SE.,MM

 YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUNNUR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP MIFTAHUNNUR
NPSN : 20231094
JL. Komplek Perumahan Leuwisadeng Indah Ds. Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng
Kab. Bogor 16640

KUITANSI

Tahun 2022
Pemerintah Kabupaten Bogor

== Sembilan Juta Rupiah == Rupiah

Pemberian Bantuan Hibah BOSDA Tahun 2022 untuk
pembayaran Honor bagi Guru Honorer di SMP Miftahunur
kecamatan Leuwisadeng
Cibinong

9.000.000,00
Emay Mariani,S.Pd.I