Anda di halaman 1dari 1

Jakarta, 20 - 28 Juli 2023

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA


PROVINSI DKI JAKARTA BV
TAHUN 2023
FORM ENTRY BY NAME EBN

CABANG
OLAHRAGA
: BOLA VOLI PASIR
FOTO DENGAN
BIODATA PESERTA BACKGROUND
PUTIH

NIK :

NIM :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR : DD: MM : TT : USIA : ###

JENIS KELAMIN :

LINK FORLAP DIKTI :

ASAL PERGURUAN TINGGI :

PARTISIPASI NOMOR PERTANDINGAN PARTISIPASI 0 2

NOMOR PERTANDINGAN NOE

BEREGU PUTRA

BEREGU PUTRI

Verifikasi & Konfirmasi PENTING


(diisi oleh Pimpinan Perguruan Tinggi)
Harap Kembalikan
Formulir ini
Nama : selambat - lambatnya

Jabatan : 15-Jul-23

Tanda tangan dan Stempel


Perguruan Tinggi

Anda mungkin juga menyukai