BUPATI SUMBAWA BARAT

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT
NOMOR 4 TAHUN 2016

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN GRATIS TINGKAT LANJUT

DI KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SUMBAWA BARAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka integrasi menuju cakupan kepesertaan

semesta Program Jaminan Kesehatan Nasional, diperlukan
jaring pengaman dalam pemberian pelayanan kesehatan di
tingkat lanjut;

b. bahwa jaring pengaman diberikan dalam bentuk pelayanan

kesehatan gratis tingkat lanjut sehingga masyarakat
Kabupaten Sumbawa Barat tetap dapat mengakses pelayanan
kesehatan tingkat lanjut yang terkendali mutu dan biayanya;

c. bahwa Peraturan Bupati Sumbawa Barat Nomor 25 Tahun

2015 tentang Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut Di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumbawa Barat
sudah tidak memenuhi kebutuhan hukum untuk masyarakat
sehingga perlu diganti;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat
Lanjut di Kabupaten Sumbawa Barat;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1649);
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2003 tentang Pembentukan
Kabupaten Sumbawa Barat di Provinsi Nusa Tenggara Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 145,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4340);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah

1
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Penetapan Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Nomor 8 Tahun
2012 tentang Sistem Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2012 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa Barat
Nomor 2);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

GRATIS TINGKAT LANJUT DI KABUPATEN SUMBAWA BARAT.

2
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sumbawa Barat
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah Kabupaten Sumbawa Barat.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Sumbawa Barat.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat.
5. Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut
Dinas PPKD adalah Instansi yang mempunyai tugas pokok dan fungsi di
bidang pengelolaan keuangan daerah Kabupaten Sumbawa Barat.
6. Rumah Sakit yang selanjutnya disebut RS adalah Rumah Sakit Umum
Daerah Asy-Syifa’ dan Rumah Sakit lainnya yang bekerjasama dengan
Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa Barat dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.
7. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
Unit Pelaksana Teknis Dinas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Barat yang melakukan pelayanan kesehatan tingkat dasar.
8. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS adalah badan hukum yang dibentuk oleh pemerintah pusat sebagai
penyelenggara jaminan kesehatan nasional.
9. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah
jaminan kesehatan yang berdasarkan Undang-Undang bersifat wajib secara
nasional, menggunakan sistem asuransi dan merupakan bagian dari Sistem
Jaminan Sosial Nasional.
10. Pelayanan kesehatan adalah segala pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
11. Pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut yang selanjutnya disingkat PGTL
adalah pelayanan kesehatan yang diberikan di Rumah Sakit berdasarkan
rujukan Puskesmas dan jaringannya.
12. Pelayanan Rawat Inap diberikan di ruang rawat inap kelas III (tiga) atau
setara dengan pelayanan standar pelayanan kelas III (tiga) rumah sakit
pemerintah.

3
13. Pelayanan kesehatan dasar yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat
Inap Tingkat Pertama yang diberikan di Puskesmas dan Jaringannya.
14. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
15. Surat Rujukan adalah surat yang dikeluarkan oleh Tenaga Medis yang
berwenang untuk mengirimkan pasien ke Penyedia Pelayanan Kesehatan
yang lebih berkompeten.
16. Surat Rekomendasi Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut adalah surat
keterangan yang menyatakan individu bersangkutan dapat dilayani dengan
program pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut.
17. Masalah sosial adalah peristiwa sosial seperti ketiadaan identitas
kependudukan, korban kekerasan dan peristiwa sosial lainnya yang
menyebabkan seseorang tidak dapat melengkapi persyaratan administrasi.

BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN

Bagian Kesatu
Maksud
Pasal 2
Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut dimaksudkan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat.

Bagian Kedua
Tujuan
Pasal 3
(1) Tujuan umum pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut adalah untuk
meningkatkan derajat kesehatan perorangan untuk seluruh masyarakat
Kabupaten Sumbawa Barat.
(2) Tujuan khusus program pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut adalah
untuk :
a. Memberikan kemudahan dan akses pelayanan kesehatan kepada masyarakat
Kabupaten Sumbawa Barat untuk pelayanan kesehatan lanjutan ;
b. Mendorong peningkatan pelayanan kesehatan yang berstandar bagi
peserta, tidak berlebihan sehingga terkendali mutu dan biaya.

4
 Bagian Ketiga
Sasaran
Pasal 4
(1) Sasaran Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut Kabupaten Sumbawa
Barat adalah :
a. seluruh penduduk Kabupaten Sumbawa Barat yang sedang dalam periode
menunggu masa aktif kartu JKN.
b. Penduduk Kabupaten Sumbawa Barat dengan masalah sosial.
c. Peserta Jaminan Persalinan Provinsi NTB.
d. Masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat yang tedaftar sebagai Calon
Jamaah Haji Kabupaten Sumbawa Barat.
e. Peserta JKN dengan pembatasan layanan oleh BPJS Kesehatan.
(2) Masyarakat yang menggunakan Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut
harus mendapat surat rujukan dari Puskesmas.
(3) Apabila dalam kondisi gawat darurat, maka masyarakat dapat langsung
ditangani tanpa harus mendapat surat rujukan.

BAB III
ASAS

Pasal 5
Pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut dilaksanakan berdasarkan asas :
a. suplemen, yaitu memberikan jaminan pelayanan diluar apa yang telah dijamin
oleh program penjaminan yang dimiliki oleh pasien;
b. berjenjang dan terstruktur, yaitu pelayanan kesehatan gratis harus
didasarkan pada indikasi medis dan dimulai dari pelayanan puskesmas;
c. efisien, transparan, dan akuntabilitas, yaitu prinsip-prinsip dalam pengelolaan
dana pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut.

BAB IV
RUANG LINGKUP

Pasal 6
Ruang lingkup pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut yaitu :
a. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjut tediri dari :
1. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter
spesialis/umum;

5
 2. Rehabilitasi medis;
3. Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik;
4. Tindakan medis kecil dan sedang;
5. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;
6. Pemberian obat dan Pelayanan darah;
b. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Lanjut terdiri dari :
1. Akomodasi rawat inap pada kelas III (tiga);
2. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
3. Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik;
4. Tindakan medis;
5. Operasi sedang dan besar;
6. Pelayanan rehabilitasi medis;
7. Perawatan intensif (ICU (intensive care unit) , ICCU (intensif coronary care
unit), PICU (paediatric intensive care unit), NICU (neonate intensive care
unit), PACU (post anesthesia care unit);
8. Pemberian obat;
9. Pelayanan darah;
10. Bahan dan alat kesehatan habis pakai.
c. Pelayanan Rujukan antar Rumah Sakit dengan fasilitas ambulans.

BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN

Bagian Kesatu
Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pasal 7
Pemberi pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut adalah:
a. RSUD Asy-Syifa’ Kabupaten Sumbawa Barat.
b. Rumah Sakit lainnya yang telah bekerjasama dengan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat.

Bagian Kedua
Prosedur Pelayanan
Pasal 8
Prosedur pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut, adalah sebagai berikut :
a. Setiap peserta pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut harus dirujuk dari
puskesmas dan jaringannya ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut
dengan disertai kelengkapan administrasi berupa surat rujukan, identitas

6
 (KTP atau Kartu Keluarga yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat) dan Surat Rekomendasi PGTL yang ditunjukkan sejak awal
sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan kecuali dalam keadaan darurat
(emergency).
b. Apabila peserta tidak dapat melengkapi administrasi berupa identitas sejak
awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, maka yang bersangkutan
diberikan waktu paling lama 2 x 24 jam pada hari kerja untuk
melengkapinya.

Bagian Ketiga
Koordinasi Manfaat
Pasal 9
(1) Dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak, PGTL merupakan penjamin ke-2
(dua) setelah Jaminan Persalinan Provinsi NTB.
(2) Bagi Peserta JKN yang pelayanannya dibatasi oleh JKN, maka PGTL hanya
membiayai pelayanan yang tidak tercakup oleh program JKN.

BAB VI
PENDANAAN

Bagian Kesatu
Sumber Dana
Pasal 10
Dana untuk Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Sumbawa Barat.

Bagian Kedua
Pengelola Dana
Pasal 11
(1) Dana untuk Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut bagi RS lainnya
dikelola oleh Dinas PPKD Kabupaten Sumbawa Barat dipergunakan untuk
membiayai pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut di Rumah Sakit
berdasarkan hasil verifikasi Dinas Kesehatan.
(2) Dana Program Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut bagi RSUD Asy-
Syifa’ Kabupaten Sumbawa Barat dikelola oleh RSUD Asy-Syifa’ sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

7
 Bagian Ketiga
Prosedur Pengajuan dan Pembayaran Dana Pelayanan
Pasal 12
(1) Tata cara pengajuan pembayaran (klaim) oleh RSUD Asy-Syifa’ diatur secara
rinci dalam pedoman pelaksanaan yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
(2) Tata cara pengajuan pembayaran (klaim) oleh Rumah Sakit lainnya diatur
secara rinci dalam Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani bersama antara
Pemerintah Daerah dan Rumah Sakit lainnya.

Pasal 13
Pembayaran terhadap pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut oleh Dinas PPKD
kepada RS lainnya berpedoman pada hasil verifikasi Dinas Kesehatan.

Pasal 14
Klaim rumah sakit yang tidak dapat dibayarkan pada tahun anggaran berjalan
dapat dibayarkan pada tahun anggaran berikutnya.

BAB VII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Bagian Kesatu
Pemantauan dan Evaluasi
Pasal 15
(1) Pemantauan dan Evaluasi pelayanan kesehatan gratis tingkat lanjut
dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
(2) Hasil Pemantauan dan Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaporkan Kepada Bupati.

Bagian Kedua
Penanganan Pengaduan
Pasal 16
(1) Pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima layanan,
masyarakat pemerhati dan petugas pemberi layanan.
(2) Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada pemberi
pelayanan kesehatan dan/atau Dinas Kesehatan.

8
 BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Sumbawa Barat
Nomor 25 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan Gratis Tingkat Lanjut Di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumbawa Barat (Berita Daerah
kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2015 Nomor 4), dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Pasal 18
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sumbawa
Barat.

Ditetapkan di Taliwang
pada tanggal 15 Februari 2016

Pj. BUPATI SUMBAWA BARAT,

dto

ABDUL HAKIM

Diundangkan di Taliwang
pada tanggal 15 Februari 2016

Plt. SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN SUMBAWA BARAT,

dto

ABDUL AZIZ

BERITA DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN 2016 NOMOR 4