ANESTESI TOPIKAL (Chlor Etil)

No.Dokumen : 445/208/SOP/PKM-WP/
VI/2018

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 15Juni 2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS ACHMAD SUKARDI Amd.Kep

WAYAMLI
NIP: 19710825199503 1005
PESISIR

Suatu tindakan untuk menganestesi saraf sensible di permukaan kulit

1. Pengertian atau mukosa. Anestetikumnya berbentuk semprot (chlor etil), media
yang digunakan tampon, waktu yang dibutuhkan cepat.

Sebagai acuan kerja petugas di Poli Gigi Puskesmas Wayamli Pesisir

2. Tujuan dalam melakukan anestesi lokal, sehingga ketika dilakukan tindakan
pencabutan tidak terasa sakit.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wayamli Pesisir No
3. Kebijakan 445/208/SOP/PKM-WP/VI/2018 Tentang Penyusupan Rencana
Klinis
1. Standar pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas tahun
2009
4. Referensi
2. kepmenkes No. 378 th 2007 tentang standar profesi perawat gigi
3. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi, 2015, Kemenkes RI
1. Alat
a. Set alat diagnostik
2. Bahan
5. Peralatan
a. Kapas/ tampon steril
b. Antiseptik/ desinfektan
c. Chlor etil
1. Suci hama alat dan operator
2. Aplikasi antiseptik pada regio yang akan dianestesi
3. Aplikasi Chlor etil pada kapas tunggu beberapa saat sampai
terbentuk bunga es
3. Langkah-langkah
4. Letakkan pada mukosa yang akan dianestesi
5. Lakukan tindakan bedah minor secara cepat (contohnya
pencabutan gigi yang sudah luksasi) pada saat kapas masih
menempel dimukosa
4. Bagan Air

1
5. Unit terkait 1. Unit Poli Gigi

1. Rekam medis
6. Dokumen terkait 2. Inform consent
3. Resep jika perlu
Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan.
7. Rekam historis
perubahan

2
 ANESTESI TOPIKAL (Chlor Etil)
No.Dokumen : 445/231/SOP/PKM-WP/VI/2018
No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 15 Juni 2018
DAFTAR Halaman :1
PUSKESMAS
TILIK
WAYAMLI
PESISIR

Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak Berlak
APAKAH u
1. Suci hama alat dan operator
2. Aplikasi antiseptik pada regio yang akan dianestesi
3. Aplikasi Chlor etil pada kapas tunggu beberapa saat
sampai terbentuk bunga es
4. Letakkan pada mukosa yang akan dianestesi
5. Lakukan tindakan bedah minor secara cepat (contohnya
pencabutan gigi yang sudah luksasi) pada saat kapas masih
menempel dimukosa
Jumlah
Compliance rate (CR)

Kesimpulan :.............................................................................................................
..............................................................................................................
Petugas :.............................................................................................................
Verifikator :.............................................................................................................
Tanggal :.............................................................................................................