PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

PSSI ASOSIASI KABUPATEN KUNINGAN 2020/2024

Jalan Siliwangi No.02 Komplek Stadion Mashud Wisnusaputra / WA 085846660367 Kuningan 4551
Email : pssikuningan@gmail.com

Nomor : 15/DIS/PSSI_Kng/TA/VIII/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SMAN 3 KUNINGAN
Di tempat

Asalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Olahraga.

Sehubungan dengan dilaksanakanya kompetisi Liga Askab PSSI Kuningan tahun 2023 untuk mencari
SSB yang akan menjadi wakil dari PSSI Askab Kuningan di Kompetisi Piala Soeratin U.13 dan U.15
tingkat Provinsi Jawa Barat. Maka dari itu, kami memohon pihak sekolah memberikan DISPENSASI
kepada siswa didik yang datanya tercantum guna mengikuti acara tersebut pada tanggal 25 Agustus 2023
pukul 14:00 bertempat di Stadion Mashud Wisnusaputra Kuningan. Adapun nama yang dimaksud adalah
:

Nama : MUHAMMAD AZWA KHOERUL AZZAM

Kelas : X-8
TTL : KUNINGAN, 02-05-2008
Asal Sekolah : SMAN 3 KUNINGAN

Demikian surat ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya untuk menjadikan perhatian guna
membantu kelancaran acara tersebut. Atas perhatian serta Dispensasi yang diberikan kami ucapkan terima
kasih.

Wasalamu’alaikum Wr.Wb.

Kuningan, 25 Agustus 2023

PSSI ASKAB KUNINGAN
PERIODE 2020-2024
Mengetahui,
Ketua Umum Sekretaris Jenderal

H.Udin Kusnaedi, S.E., M.Si. H.Dede Sembada