ASOSIASI KABUPATEN PSSI BANYUWANGI

PANITIA PENYELENGGARA SUMPAH PEMUDA CUP 2023

Nomor : 001/A/PSSI-BWI/PSBW/X/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth :
Kepala Sekolah _________________________
Kabupaten Banyuwangi
Di
BANYUWANGI

Salam Sepak bola,

Berdasarkan Surat Izin Penyelenggaraan Kegiatan Sumpah Pemuda Cup Tahun 2023 yang
dikeluarkan oleh Askab PSSI Banyuwangi di Banyuwangi.

Maka Asosiasi Kabupaten (Askab) PSSI Banyuwangi dan Panitia Penyelenggara Sumpah
Pemuda Cup 2023 mengajukan permohonan Dispensasi untuk Tidak Masuk Sekolah pada
tanggal 28 Oktober 2023 kepada nama-nama yang tertera di bawah ini:

No Nama Asal Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Demikian permohonan dispensasi ini dibuat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, 23 Oktober 2023

Ketua Ketua Panitia
Askab PSSI Banyuwangi Sumpah Pemuda Cup

Agung Setyo Wibowo, S.E Untung Al Akbar

JL. Jagung Suprapto No. 50 Komplek Stadion Diponegoro Banyuwangi

Email:pssi21bwi@gmail.com