YAYASAN AL-KIRAM

PAUD AL-KIRAM
DESA CANDI KEC. DUNGKEK KAB. SUMENEP

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kepada Yth. Tanggal : 26 September 2023

Kepala Kantor Kemenag Kab. Sumenep Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
di Sumenep Kelayakan Tunjangan

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya menerangkan bahwa saya sebagai PTK yang tercantum di bawah ini :

Nama TIN SUKARTINI, S.Pd.I

NUPTK 1633756654200002

Mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru PAI

untuk Semester Ganjil 2023 / 2024 Periode Juli – Desember. Adapun alasan dan keterangan
yang mendasari saya sebagai PTK mengajukan permohonan dispensasi kelayakan tunjangan
adalah sebagai berikut :

Alasan Permohonan Rasio Siswa Kurang

Keterangan Sekolah Terletak dilokasi yg berdekatan dg Sekolah lain

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 26 Septembert 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah, Hormat saya,

LILIK QOMARIATUL HASANA, S.Pd TIN SUKARTINI, S.Pd.I

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
Jalan KH. Agussalim No. 286 Sumenep Telepon (0328) 662969; Faksimili (0328) 665066
email: kabsumenep@kemenag.go.id
Jalan KH. Agussalim No. 286 Sumenep, Telepon (0328) 662969; Faksimili (0328) 665066

SURAT DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kementerian Agama Kabupaten Sumenep

Kepada yth, Dicetak : 26 September 2023

TIN SUKARTINI, S.Pd.I Perihal : Surat Dispensasi Kelayakan
Tunjangan
di
PAUD AL-KIRAM

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami menerangkan bahwa Anda sebagai PTK yang tercantum dibawah ini:

Nama TIN SUKARTINI, S.Pd.I

NUPTK 1633756654200002

Kami nyatakan TELAH MENDAPATKAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru PAI untuk
Semester Ganjil 2023/2024 Periode Juli - Desember. Adapun alasan dan keterangan yang menetapkan Anda
sebagai PTK yang mendapatkan dispensasi kelayakan tunjangan, sebagai berikut :

Alasan Dispensasi BEBAS RASIO SISWA DAERAH DALAM KEADAAN TERTENTU

Keterangan Sekolah terletak dilokasi berdekatan dg Sekolah lain

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 26 September 2023

Hormat kami,
a.n. Kepala
Kasi Pendidikan Agama Islam

EDY HARIYANTO, S.Ag.,M.Pd

NIP. 19780225 200710 1 001