YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL (YPIS) IBNU SINA

SMA IBNU SINA

Jl. LA Sucipto No.334-B, Pandanwangi, Blimbing,Malang

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kepada Yth. Tanggal : 30 September 2023

Kepala Kantor Kemenag Kota Malang Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
di Malang Kelayakan Tunjangan

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya menerangkan bahwa saya sebagai PTK yang tercantum di bawah ini :

Nama SUPADI,S.Ag

NUPTK 1947752654200012

mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru untuk

Tahun Pelajaran 2023 / 2024 Periode Juli – Desember . Adapun alasan dan keterangan yang
mendasari saya sebagai PTK mengajukan permohonan dispensasi kelayakan tunjangan
adalah sebagai berikut :

Alasan Permohonan Rasio Siswa Kurang

Keterangan Tidak Memenuhi Ketentuan Minimal Rasio Siswa Dalam Satu Rombel

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 30 September 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah, Hormat Saya,

HENDRO KUSUMO MHH,SE SUPADI,S.Ag