SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

SELEKSI MANDIRI UNS TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa,
saya:

Nama Orangtua/ Wali (sesuai KTP) : Karyono

Nomor Induk Kependudukan : 3674062112670001
Alamat domisili : Jl. Waru I No 02/b24 Rt 03/02 , Pamulang
Barat, Kec. Pamulang, Kab. Kota Tangerang
Selatan, 15415
Pekerjaan : Guru/Dosen Swasta

Orangtua/ Wali dari :

No. Pendaftaran : 1312309395

Jalur Masuk
Nama lengkap ( sesuai ijazah )
Tempat & Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa Nasional
Sekolah
: Seleksi Mandiri Jalur Tulis UNS
: Zahra Zulfa Aziza
: Kota Adm. Jakarta Timur, 26 Dec 2004
: 0047634800
: SMAS ISLAM AL-AZHAR 1 JAKARTA

Bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) sebesar

Program Studi Besaran SPI

S-1 Arsitektur Rp. 5.000.000

S-1 Ilmu Dan Teknologi Pangan Rp. 15.000.000

Besaran Sumbangan Pengembangan Institusi tersebut telah sesuai dengan

kemampuan sosial ekonomi keluarga saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun

…………., ……………, 2023

Orangtua/ Wali Siswa

Materai 10.000

( Karyono )