SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

SELEKSI MANDIRI UNS TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa,
saya:

Nama Orangtua/ Wali (sesuai KTP) : Saripin

Nomor Induk Kependudukan : 3214102103680001
Alamat domisili : Kp Margapusaka Ds Margasari Rt02/01 Kec
Pasawahan Kab Purwakarta, Jawa Barat
41172, Margasari, Kec. Pasawahan, Kab.
Purwakarta, 41172
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Swasta

Orangtua/ Wali dari :

No. Pendaftaran : 2352304353

Jalur Masuk
Nama lengkap ( sesuai ijazah )
Tempat & Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa Nasional
Sekolah
: Seleksi Mandiri Jalur UTBK
: Wisnu Adi Pranata
: Purwakarta, 08 Sep 2005
: 0050853381
: SMKN 1 PURWAKARTA

Bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) sebesar

Program Studi Besaran SPI

S-1 Psikologi Rp. 10.000.000

S-1 Sastra Inggris Rp. 5.000.000

Besaran Sumbangan Pengembangan Institusi tersebut telah sesuai dengan

kemampuan sosial ekonomi keluarga saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun

…………., ……………, 2023

Orangtua/ Wali Siswa

Materai 10.000

( Saripin )