PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADIROJO. Randusari RT 01 RW 04 Ngadirojo Kidul, Ngadirojo, Wonogii ‘57681 Telp (0273) 321101 Email : puskesmasngadirojowng@gmail.com KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADIROJO NOMOR: 63 / 2022 TENTANG ASUHAN GIZI UPTD PUSKESMAS NGADIROJO KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADIROJO Menimbang : a. Bahwa dalam pelayanan gizi di puskesmas dibutuhkan beberapa kebijakan yang dapat —_memfasilitasi tercapainya pelayanan yang bermutu sesuai kemajuan IPTEK, mengacu pada falsafah dan tujuan pelayanan gizi; b. Bahwa kebijakan asuhan gizi di pandang perlu dituangkan melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas. Mengingat : 1.Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 2.Undang- undang Kesehatan nomor 36 Tahun 2009 tentang Keschatan; 3.Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 4, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Giei; @ Dipindai dengan CamScannerMenetapkan Kesatu Kedua Ketiga Keempat Kelima 6, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2019 tentang Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS — NGADIROJO TENTANG PENETAPAN ASUHAN GIZI DI UPTD PUSKESMAS NGADIROJO : Pemberlakuan Asuhan Gizi Rawat Jalan Di UPTD Puskesmas Ngadirojo. : Semua pasien dewasa dan anak yang berisiko malnutrisi serta kondisi khusus (Diabetes Millitus dan Hipertensi) mendapat asuhan gizi meliputi kegiatan : A. Assesmen gizi pasien yang terdiri dari pengkajian : 1. Data Antropometri 2. Data Biokimia 3. Data Klinis / fisik 4, Riwayat makanan 5, Riwayat personal B.Menentukan diagnosis gizi yang sesuai dengan masalah yang ditemukan pada assesmen gizi C.Memberikan intervensi gizi yang sesuai D.Melakukan monitoring dan evaluasi gizi : Asuhan gizi dilakukan oleh Ahli Gizi / Dietisien dengan Pendidikan minimal D3 Gizi. Hasil asuhan gizi ditulis pada formular asuhan gizi di rekam medis. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Ngadirojo Pada tanggal : 14 Januari 2022 KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADIROJO, RITA YUPIANDARI Dipindai dengan CamScannerLampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngadirojo Nomor : 63 / 2022 Tanggal : 14 Januari 2022 ‘Tentang : Asuhan Giri PELAKSANA ASUHAN GIZI UPTD PUSKESMAS NGADIROJO NAMA KOMPETENS! | TUPOKSI URAIAN TUGAS, Sulastri Petugas Gizi_ | Penanggung 1. Melakukan jawab dan konsultasi gizi pelaksana 2.Melakukan asuhan pelayanan gizi eit Tqbal Dyna Petugas Gizi_| Pelaksana 1.Melakukan Muharam, AMG pelayanan gizi konsultasi gizi 2.Melakukan asuhan ici KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADIROJO RITA ARI ® Dipindai dengan CamScannerKONSELING GIZI UPTO Puskesmas y E Rita Valiandael Ngadiojo ip, 19780706200804200 [A Pengertian KKonseling Gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses Komunikasl 2 (dua) ‘rah untuk menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku sehingga membantu Kien/pesien mengenali dan mengatasi masalah gizi melalui pengaturan makanan dan minuman, Tuvan Sebagal ecvan penerapan langkalvlangkah untuk membantu Kien dalam memecahkan masalah dan mengambil Keputusan yang mendukung terwujudnya perubahan perilaku gizisecara posit. ©. Kebijakan Keputusan Kepala UPTO Puskesmas Ngadirjo Nomar 062022 tentang Pedoman Pelayanan Gizi di UPTD Puskesmas Ngadioj D. Referensi Pedoman Proses Asuhan Gil Puskesmas (Kementian Kesehatan RI, 2021) E Prosedar? | 7. Pelugas menerima pasien dar rijukan pol KIA, BP dan dari jaringan Langkah- puskesmas lengkah Kea | 2. Peugas menyapa dan memperkenaan di 3. Petugas mempersapkan alt tls 4, Pelugas mencatatidenttas pasien 5. Pelugas menanyakan kepada Kien untuk mengetahui Keluhan & kebutuhanya Petugas menguraikan permasalahan yang di hadapi tien Petugas membantu Kien menentukan piihan allematf pemecahan masalah yang dihadapi 8, Petugas menjelaskan lebin rnci tentang altemalif pemecahan masalah yang dipiinya ‘9. Petugas membual Kesepakatan dengan Klien tentang kunjungan ulang atau merujuk ke tempat pelayanan lain jka diperukan IF. Diagram Air PPtugas menerima pasien dari rujukan poli KIA, BP dan dari jaringan puskesmas Petugas menyapa dan memperkenalan dit Petugas mempersiapkan alat tus @ Dipindai dengan CamScannerhhadapi Kien } Petugas mencatat identitas pasien PPetugas menanyakan kepada Wien untuk ‘mengetahui keluhan & kebuluhanya PPetugas menguraikan permasalahan yang di Petugas membantu Kien menentukan piihan altematif pemecahan masalah yang dihadapi Petugas menjelaskan lebih rnci tentang allemati pemecahan masalah yang dipiinnya Petugas membuat kesepakatan dengan Ken tentang kunjungan Uulang atau merujuk ke tempat pelayanan lain jka diperfukan G. Unit terkait 1, BpUmum 2. Pol MTBS 3._PoliKIA [H,_Rekaman historis perubahan No ‘Yang Diubah Ts Perubahan Tanggal —_mulai diberiakukan ® Dipindai dengan CamScanner® Dipindai dengan CamScannerDAFTAR TILIK SOP No Langkah Kegiatan YA TIDAK TIDAK BERLAKU 1. | Apakah petugas menerima pasion dar rjukan pol KIA, BP dan dari jaringan puskesmas ‘Apakah pelugas menyapa dan memperkenalan dit ‘Apakah petugas mempersiapkan alat tulis ‘Apakah petugas mencatatidentilas pasion ‘Apakah pelugas menanyakan kepada Kien untuk rmengetahui keluhan & kebutuhanya 6. | Apakah petugas mengurakan permasalahin yang di hhadapi kien 77,_| Apakah petugas membantu Kien menentukan piihan altematif pemecahan masalah yang dinadapi rinci tentang iniihnya 7, | Apakah pelugas membuat Kesepakatan dengan Kien tentang kunjungan lang atau merujuk ke tempat pelayanan ain jika diperiukan, “umiah — ‘Compliance raie (CR) Tingkat Kepatuhan Compliance rate (CR) CR = YA X100% = a YA+ TIDAK 80% ® Dipindai dengan CamScannerKAJIAN KEBUTUHAN PASIEN UPTO Pustosmas a Ria Yolanda Ngadiojo ip 197907062009042003 [A Pengerian | Pengkajian Kebuluhan ii pasien adalah Kegiatan -mengumpulkan dan menginterpretasi informasifdata pasien yang relevan untuk mengidentfiasi problem gizi dan penyebabnya sampai dengan Menyusun intervensi giz. 1B. Tuvan ‘Sebagal cuan penerapan Tangkah-langkah untuk mengetahui masalah git pasien dan penyebabnya serta Menyusun intervens! gil yang sesual. [C.Kebiaken Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngadirojo Nomor 63/2022 tentang Asuhan ici GiUPTD Puskesmas Ngadrojo 1D. Referensi edoman Proses Asuhan Gii Puskesmas (Kementian Kesehatan Rl, 2021) E. Prosedurl 7. Pelugas menerima pasien dari ujukan poli KIA, BP dan dari jaringan Langkah- puskesmas fangkah Kea | 2. Petugas memperkenalan dit 3. Petugas mempersiapkan alt tuls 4. Petugas mencatatidenitas pasien 5. Pelugas melaksanakan Asesmen / pengkalian Gizi secara antropometi 6. Petugas melakukan pengukuran BB,dan penukuran TB,Lingkar Lengan Atas (ua) 7. Petugas mencatat has pengukuran BB, TB, IMT, LLA 8, Petugas menganalisa hasl pemeriksaan laboratorium, Kinikfisik yang diminta ‘leh dokter pomerisa 9, Petugas menanyakan riwayat giz, pola makan dan asupan giz 410. Pelugas menanyakan dan mencatalrivayat penyakit pasien 11, Petugas menegakkan diagnosis git 12, Pelugas merencanaken intervensi gizi yang tepat sesuai dengan kebutuhan F._ Diagram Alr (6. Unitterkat |. Bp Umum 2. Poll MTBS 3._ Poi KIA A. Rekaman histors perubahan No Yang Diubah isiPenibahan Tanggal mula ciertakukan G Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerDAFTAR TILIK SOP No Langkah Kegiatan YA TAK | granu 1. | Apakah petugas menerima pasien dari rujukan poli KIA, BP dan dari aringan puskesmas 2.__[‘Apakah petugas memperkenalan din 3._| Apakah petugas mempersiapkan alat tlis 4. Apakah petugas mencatat identitas pasien 5. | Apakah petugas melaksanakan Asesmen / pengkajian Gizi secara antropometti | Apakah pelugas melakukan pengukuran B6,dan penukuran TB,Lingkar Lengan Atas (LLA) 7. | Apakah petugas mencalat hasil pengukuran BB, TB, INT, LLA | Apakah petugas menganalisa asi pemeriksaan laboratorium, kinikfisik yang diminta oleh dokter pemeriksa 3. | Apakeh petugas menanyakan riwayat gi, pola makan dan asupan giz 70. | Apakah petugas menanyakan dan mencatal riwayat penyakit pasien T1._| Apakeh petugas menegakkan diagnosis gizi 72. | Apakah petugas merencanakan infervensi giz) yang {opat sesual dengan kebutuhan Jamiah ‘Compliance rate (CR) Tingkal Kepatuhian Compliance rate (CR) CR = __YA_ 100% = vss % YA+ TIDAK dikalakan BAK jika hasinya >B0% ® Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADIROJO Randusari RT 01 RW 04, Ngadirojo Kidul, Ngadirojo, Wonogiri 57681 Telepon (0273) 321 10 Email : puskesmasngadirojowng@gmail.com FORMULIR ASUHAN GIZI Tendan] Pekan DokterPengirim | Diagnosa Medis Faw BRAK] BB Weal [1 i 404 | 85,00] 186 UBT Querrey flasil Pemeriksaan Laboratorium : Tekanan Darah : (29/80 Nadi 2 RR © Diare ° Mual © Sulit Menelan Muniah © _SulitMengunyah _- AfeeM ct ude ala fears Gil ee clamalan heti DY ely Pet Bhe 2y 2byl [Diagnosis Gizi : Disipi dome intervensi Gizi cl fi here Yai paeren\ - Sone en lo _Asupn _\ertuke rujonarn, | (Monitoring dan Evaluasi : | | Parameter Pengukuran/Pengamaian | Target Terukur | Antropometri _ 7 ner Biokimia ter fen V Jorn] Foray Fisil/klink i fhomreal ] Diatary he Wye Helaiehan | aa ‘anda puas dengan pelayanan Se ? | Tidak Puas | ie | Tanggal, (= $= 2007, PasienKeluarga, Ahli Giai, a «Walon C hb Om) @ Dipindai dengan CamScannerDINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI UPTD PUSKESMAS NGADIROJO REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN oS TANGGALLAHIR:: § 3 - 4- ‘Glog NO REGISTER JENIS KELAMIN © preamps NO BPJS AGAMA, \Seoy NIK TELA MENGAPATHAN PENELASAN E JENIS HAMBATAN CHECK (i) RMNAVAT ALERGIOGAT NAMA PASIEN. -——>srrsr rr | Saraguan Perdengaran * Disabates ane | PEKERIAAN = ic} KEPALAKELUARGA: -Hagenac, Bucaye iE ALAMAT » Ngempke tonne ar PEMERIKSAAN DOKTER KEPERAWATAN Tae | AMA NO |waxTul SUBYEKTIF | OBYEKTIF_| ASSESMENTIDAGNOSA | PLANNING + TERAPI| _DIAGNOSAKEPERAMATAN TNOMANKEPERAWATAN |__| PARAF 5 ho Petagane oN |S barn ge Pega Wu | *0=109/ Dishplemes | Stmvertatin | Pt nee 9 en one Jonegeren \ anggung, blk, W295 ef { Waar thectedt arenes -| Woprapen 3x 2e0m09 00 Jb. Pane rarrren sage. | PSN WWesterd Remco tneausasi okpHS | crete erg SRA | Sieg 3 s- Thorton SS) 0 Lo. SRR AR zines oon see eh, may ley, ecko AL oeeretyes peg Is poate Pipsegens nh ANS | etree fs to. ee oe ae as (thon ees Ses R ee waxeo | SS wns. Mai ME EN |b. (penne Neate Fangivs Blenyast b> trend Lene VMeyaba Jeni dha acipom 4 TWAS G t nea "| v,site Daye yey =Dy8 SA do op Skobas gr» sim mee aes lover ee be anes Teh Sedou go-so'l Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN WONOGIR! DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADIROJO Randusari RT 01 RW 04, Ngadirojo Kidul, Ngadirojo, Wonogiri 57681 Telepon (0273) 321 101 Email : puskesmasngadirojowng@gmail.com FORMULIR ASUHAN GIZI —| jo. RM : an D5 $29 iama : jenis Kelamin : te a {Umur 9 F Pendidikan Pekerjaan_[_Akivitas el, Alamat_ Dokter Pengirim | Diagnosa Medis (0 Pelan tak «Geneon BB Akwal| BB ide [TB [LILA IMT Status Gizi tt | Bs | Mates 1,48 6121 bury il Pemeriksaan Laboratorium = Lop = 40a, Hasil Pemeriksaan Klinil ‘Nadi Tekanan Darah: (40, a RR Suhu cE AM i o Diare co Mual o Sulit lan o Mi ° pate teens yetsian Rijn he lores pede jamakan sa tna} 249 erie techn N/a Tee ky ty ape 1 (ras jiagnosis Gizi: DM Conan, pobohl 4 ix Yb BE gues BAN ty intervensi Gizi: + ban Ladle Doth Oe TUTE Pan Urea Paschal secarn Yerelyruhan pclae 4 Yay ophonal) [Monitoring dan Evpluasi : fst 12 4 OP kwon alae Cy vee magan 780°! fare fasten yoy Fatah bertcatin chon retybangune! Heh men's Dy Teh A nc ‘idak Puas Tanggal, Saeed PasieniKel i Gizi, aku) Ct Dim ty @ Dipindai dengan CamScanner| é PEMERIKSAAN DOKTER KEPERAWATAN EVALUASI OBYEKTIF_| ASSESMENTIDIAGNOSA | PLANNING + TERAPI | __DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN se > B ad €y em A Ul - k ers 76. Earn? St PE . cal K ie Evy | DpPA TA Ox] : . 63. _ R D5e] —s . Es or =|. - ae 3. E95: ~O\VBen ky wo [ HE Sb, 5 ~ Marge min 5 _ftaeranachon Yad giba 4 SG. eau FORIMIN axl ex fe fs E es pach oe miss ae pane heh, wu cre pet OM ji,goleke Uw: ae ~ fu cre Keaseliny b321 ome Mage pen a AWN ert e par an, | @ Dipindai dengan CamScannerKEPERAVIATAN om ; Do: [ee D:1eu/, Sars vataq|, 50S: Part | 9-29 7 Pasings wo: + Sentch N= tit ay pnt (3.59 erga - se HR Gs. ~My, TINDAKAN KEPERAWATAN | SUrspinp 25, KY RY = PAL KK PRP sal. RTC — any ott — yebukviie Ih an | foe rage Neclokn dangen Jagan | : aa al laa Qe Or" too Holy, Dipindai dengan CamScanner