I. SPD No.

: /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :Oktober 2023
Ke :
Desa Mekar Jaya Kab.
Muba
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Mekar Jaya Berangkat dari : Desa Mekar Jaya
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Mekar Jaya Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kab. Kepala : Desa Mekar Jaya
MUBA Kec.Jirak Jaya Kab.
Muba

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Bangkit Jaya
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Bangkit Jaya Berangkat dari : Desa Bangkit Jaya
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Bangkit Jaya Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kepala : Desa Bangkit Jaya Kec.
Kab.MUBA Jirak Jaya Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Layan
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Layan Berangkat dari : Desa Layan
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Layan Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kepala : Desa Layan Kec. Jirak
Kab.MUBA Jaya Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Jirak
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Jirak Berangkat dari : Desa Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Jirak Kec. Jirak Pada Tanggal : Oktober 2023
Jaya Kab.MUBA Kepala : Desa Jirak Kec. Jirak
Jaya Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Talang Simpang
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Talang Simpang Berangkat dari : Desa Talang Simpang
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Talang Simpang Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kepala : Desa Talang Simpang
Kab.MUBA Kec.Jirak Jaya
Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Baru Jaya
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Baru Jaya Berangkat dari : Desa Baru Jaya
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Baru Jaya Kec. Pada Tanggal : Oktober 2023
Jirak Jaya Kab.MUBA Kepala : Desa Baru Jaya Kec.
Jirak Jaya Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Setia Jaya
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Setia Jaya Berangkat dari : Desa Setia Jaya
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Setia Jaya Kec. Pada Tanggal : Oktober 2023
Jirak Jaya Kab.MUBA Kepala : Desa Setia Jaya Kec.
Jirak Jaya Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Sinar Jaya
Plt. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Sinar Jaya Berangkat dari : Desa Sinar Jaya
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Sinar Jaya Kec. Pada Tanggal : Oktober 2023
Jirak Jaya Kab.MUBA Kepala : Desa Sinar Jaya Kec.
Jirak Jaya Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
Plt. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Talang Mandung
Plt. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Talang Mandung Berangkat dari : Desa Talang Mandung
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Talang Mandung Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kepala : Desa Talang Mandung
Kab.MUBA Kec.Jirak Jaya
Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
Plt. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Rejosari
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Rejosari Berangkat dari : Desa Rejosari
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Rejosari Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kepala : Desa Rejosari
Kab.MUBA Kec.Jirak Jaya
Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Rukun Rahayu
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Rukun Rahayu Berangkat dari : Desa Rukun Rahayu
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Rukun Rahayu Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kepala : Desa Rukun Rahayu
Kab.MUBA Kec.Jirak Jaya
Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
PLT. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 I. SPD No. : /SPD/MUBA/2023
Berangkat dari : PKM Jirak
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2023
Ke : Desa Jembatan Gantung
Plt. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
II. Tiba di : Desa Jembatan Gantung Berangkat dari : Desa Jembatan Gantung
Pada Tanggal : Oktober 2023 Ke : PKM Jirak
Kepala : Desa Jembatan Gantung Pada Tanggal : Oktober 2023
Kec.Jirak Jaya Kepala : Desa Jembatan Gantung
Kab.MUBA Kec.Jirak Jaya
Kab.MUBA

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….) (..............................)
NIP……………………… NIP...................................
V. Tiba Kembali di : PKM Jirak
Pada Tanggal : Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
Plt. KPA UPT PUSKESMAS JIRAK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Mustopa
NIP. 19710317 201001 1 002
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.