KELOMPOK TANI

MAJU BERSAMA

DESA SUNGAI BULUH

KECAMATAN UNGAR
KABUPATEN KARIMUN
 PERSYARATAN PEMBENTUKAN KELOMPOKTANI
DINAS PANGAN DAN PERTANIAN
KABUPATEN KARIMUN

1. Permohonan Pembentukan Kelompoktani (terlampir)

2. Memiliki Susunan Pengurus dan beranggota minimal 20 Orang atau disesuaikan

dengan kondisi lingkungan masyarakat dan usahataninya sedikit2nya 10 orang

(terlampir)

4. Rapat pembentukan kelompoktani harus dihadiri oleh Penyuluh Pertanian

Lapangan (PPL) di wilayah kerjanya serta Kepala Desa /Lurah atau aparat desa /

lurah yang mewakilinya.

5. Berita Acara Pembentukan Kelompoktani di ketahui oleh Penyuluh Pertanian

Lapangan di wilayah kerjanya dan Kepala Desa / Lurah setempat (terlampir)

4. Mempunyai daftar luas garapan tanaman / ternak masing – masing anggota

kelompoktani (terlampir)

5. Biodata masing – masing pengurus dan anggota kelompoktani yang disertai Pas

Photo berwarna / hitam putih 3x4 cm 2 buah (diperbanyak sesuai jumlah anggota).

(terlampir)

6. Fotocopy KTP masing – masing pengurus dan anggota kelompoktani

7. Berkas ditujukan kepada Kepala Dinas Pangan dan Pertanian Kabupaten Karimun

c.q Kepala Bidang Penyuluhan dan Kelembagaan. (Guna didaftarkan dan diberi

register kelompok tani )

Tanjungbalai Karimun, ………………...2017

A.n Kepala Dinas Pangan dan Pertanian

Kabupaten Karimun
Kepala Bidang Penyuluhan dan Kelembagaan

S A I P O L, S. Sos
Pembina / NIP 19771020 200212 1 009
 Tanjungbalai Karimun,

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pangan dan Pertanian
Kabupaten Karimun
c/q Kepala Bidang Penyuluhan dan Kelembagaan

di
Tanjungbalai Karimun

Hal : Permohonan Pembentukan Kelompoktani

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUDIN
Pekerjaan :
Alamat :
No.HP :

Dengan ini mengajukan permohonan pembentukan kelompoktani

Nama Kelompok : MAJU BERSAMA

Ketua Kelompok : SYAMSUDIN
Jumlah Anggota : 10 ORANG
Alamat :
Kontak Person / Hp :

Untuk kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan persyaratan

pembentukan kelompoktanis ebagai berikut :
1. Berita Acara Pembentukan Kelompoktani.
2. Susunan Pengurus yang diketahui Penyuluh Pertanian Lapangan dan Kepala
Desa/ Lurah setempat
3. Daftar luas garapan tanaman / ternak per masing – masing anggota
4. Biodata Pengurus dan anggota kelompoktani yang disertai Pas Photo berwarna
/hitam Putih ukuran 3 x 4 cm dua buah.
5. Foto copy KTP Pengurus dan anggota kelompoktani
Demikian disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Sungai Buluh, 2017

Hormat Saya,
Ketua Kelompok Maju bersama

( SYAMSUDIN )
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK TANI MAJU BERSAMA

KETUA SEKRETARIS

( SYAMSUDIN ) (M.YAKUB )

BENDAHARA PENGAWAS

( MAZMAN ) ( AMIN )

Mengetahui dan Menyetujui :

Kades Sungai Buluh Penyuluh Pertanian Lapangan

RAJI’I ROSMAWATI, SST

NIP. - NIP. 19861119 201706 2 001
 DAFTAR ANGGOTA
KELOMPOKTANI GIAT TANI UNGAR
LUAS LAHAN KET/NO.
NO NAMA PEKERJAAN KOMODITI
(Ha) HP
1 SYAMSUDIN 0,25 Ha Perkebunan
2 M.YAKUB 0,25 Ha Hortikultura
3 MAZMAN 0,25 Ha Perkebunan
4 AMIN 0,25 Ha Hortikultura
5 TAMRIN 0,25 Ha Perkebunan
6 NAZRI 0,25 Ha Perkebunan
7 HASYIM 0,25 Ha Perkebunan
8 ABU 0,25 Ha Perkebunan
9 ARIFIN 0,25 Ha Perkebunan
10 SYAFRI AMZUR 0,25 Ha Perkebunan
11 JUHAIRI 0,25 Ha Perkebunan

SungaiBuluh, 2017
Hormat Saya
Ketua

TAMRIN

Mengetahui dan Menyetujui :

LURAH ALAI Penyuluh Pertanian Lapangan

SYAFWAN HELMI, S.AP ROSMAWATI, SST

NIP. 19720725 200801 1 014 NIP. 19861119 201706 2 001
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOKTANI MAJU BERSAMA

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua belas Desember Tahun Dua Ribu Tujuh belas telah
dibentuk kelompok tani yang diberi nama

“ MAJU BERSAMA ”

Kelompok ini memiliki luas lahan 5,25 ha perkebunan Kelapa , jumlah anggota 11 orang,
dengan susunan pengurus sebagai berikut :

Ketua : SYAMSUDIN
Sekretaris : M.YAKUB
Bendahara : MAZMAN
Pengawas : AMIN

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui :

Kades Sungai Buluh Penyuluh Pertanian Lapangan

RAJI’I ROSMAWATI, SST

NIP. - NIP. 19861119 201706 2 001
BIODATA

1. NAMA PETANI :
2. TEMPAT / TGL LAHIR :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PEKERJAAN :
6. ALAMAT :
7. JABATAN KEPENGURUSAN :

HORMAT SAYA

(TAMRIN)

Catatan :
Halaman ini diperbanyak sesuai jumlah anggota
BIODATA

1. NAMA PETANI :
2. TEMPAT / TGL LAHIR :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PEKERJAAN :
6. ALAMAT :
7. JABATAN KEPENGURUSAN :

HORMAT SAYA

(ARIFIN)

Catatan :
Halaman ini diperbanyak sesuai jumlah anggota
BIODATA

1. NAMA PETANI :
2. TEMPAT / TGL LAHIR :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PEKERJAAN :
6. ALAMAT :
7. JABATAN KEPENGURUSAN :

HORMAT SAYA

(SYAFRI AMZUR)

Catatan :
Halaman ini diperbanyak sesuai jumlah anggota
BIODATA

1. NAMA PETANI :
2. TEMPAT / TGL LAHIR :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PEKERJAAN :
6. ALAMAT :
7. JABATAN KEPENGURUSAN :

HORMAT SAYA

(JUHAIRI

Catatan :
Halaman ini diperbanyak sesuai jumlah anggota
BIODATA

1. NAMA PETANI :
2. TEMPAT / TGL LAHIR :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PEKERJAAN :
6. ALAMAT :
7. JABATAN KEPENGURUSAN :

HORMAT SAYA

(NAZRI)

Catatan :
Halaman ini diperbanyak sesuai jumlah anggota
BIODATA

1. NAMA PETANI :
2. TEMPAT / TGL LAHIR :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PEKERJAAN :
6. ALAMAT :
7. JABATAN KEPENGURUSAN :

HORMAT SAYA

( )

Catatan :
Halaman ini diperbanyak sesuai jumlah anggota