Pencapaian Jumlah
Prestasi/ penghargaan
Tahun Lembaga Individu/
No Kemampuan Tingkat yang diberikan
Perolehan Penyelenggara Kelompok
yang oleh
Diunggulkan penyelenggara
Keterangan:
1. Sudah jelas
2. Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan mulai dari yang dinilai terbaik.
Contoh: Juara 1 Lomba xx
3. Sudah jelas
4. Isikan lembaga / individu yang memberikan
5. Sudah jelas
6. Isikan salah satu: Internasional / Regional (ASEAN, Eropa, dll)/ Nasional / Provinsi.
7. Sebagai contoh, jika anda terpilih menjadi finalis, maka tuliskan berapa peserta yang lolos
ke tahap tersebut. Jika anda menjadi juara 1/2/3 dan hanya anda yang mendapat predikat
tersebut, maka tuliskan 1.
2
3
B. PENGALAMAN ORGANISASI
Tingkat (Sekolah/
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
Daerah/Nasional)
Keterangan:
1. Sudah jelas
2. Isikan Nama Organisasi/Komunitas yang diikuti
3. sikan jabatan yang dimiliki. Contoh Ketua, Sekretaris, Bendahara, Pembantu umum,
Ketua panitia kegiatan
4. Sudah jelas
5. Isikan salah satu: Internasional / Regional / Nasional / Wilayah/ Provinsi
1
2
TTD
(……………………………………….)
M Harjabil Wildan