PEMERINTAH KABUPATEN RM.2.

1
MAMUJU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Tammauni Pue Ballung Kec. Tobadak
Kab. Mamuju Tengah 91563
PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN/
DISCHARGE PLANNING
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
ruang rawat sampai sehari sebelum pasien pulang)

No. Rekam Medis : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Lengkap Pasien : Alamat :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Masuk Rumah Sakit : Tanggal ______________________ Jam ___________
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Ruang Perawatan :
Diagnosa Medis :

Estimasi/Rencana Tanggal Pemulangan Pasien :

KETERENGAN RENCANA PEMULANGAN
1. Pengaruh rawat inap terhadap:
- Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya, Jelaskan _______________________________
- Pekerjaan / Sekolah Tidak Ya, Jelaskan _______________________________
- Keuangan Tidak Ya, Jelaskan _______________________________
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang:
Tidak Ya, Jelaskan ________________________________________________________
3. Bantuan diperlukan dalam hal:
Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapkan obat Minum obat
Mandi Berpakaian Transportasi Edukasi kesehatan __________
4. Adakah yang membantu keperluan di atas:
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Rumah Sakit?

Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di Rumah setelah keluar Rumah Sakit?
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari Rumah Sakit?
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

8. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di Rumah setelah keluar dari Rumah Sakit?
(Homecare, home visit)
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Rumah
Sakit?
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari Rumah Sakit?
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

11. Apakah pasien dan keluarganya memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Rumah Sakit?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diet, mencari pertolongan, follow up, dll)
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Rumah Sakit?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
Tidak Ya, Jelaskan_________________________________________________________

Tanggal …………………… Jam : ..…..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

_________________________
Nama lengkap dan tanda tangan
Catatan: diisi apabila ada perubahan perencanaan pemulangan/updating
 PEMERINTAH KABUPATEN
MAMUJU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Tammauni Pue Ballung Kec. Tobadak
Kab. Mamuju Tengah 91563
Tanggal & Jam Profesi
RM.2.1
PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN/
DISCHARGE PLANNING
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
ruang rawat sampai sehari sebelum pasien pulang)
Catatan Nama & Paraf