PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Tammauni Pue Ballung Kec. Tobadak Kab. Mamuju Tengah 91563
RM.2.1

No. Rekam Medis : Tgl & Jam Masuk Rawat Inap :

Nama Lengkap Pasien : Ruang Perawatan :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Diagnosa Medik :
PERENCANAAN PULANG/DISCHARGE PLANNING
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk ruang rawat sampai sehari sebelum pasien pulang)
SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG
Berilah checklist (√)
Apakah pasien/Keluarga tahu rencana pulangnya? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
Apakah pasien tinggal sendiri? Jika tidak, dengan siapa?..............
Apakah mereka khawatir ketika kembali di rumah?
Apakah pasien di rumah ada yang merawat?
Bagaimana jenis tempat tinggal pasien? ……………………………………………........
Apakah ada tetangga di sekitar rumah pasien?
Apakah pasien memiliki tanggungjawab memelihara
anak/keluarga?
Apakah pasien memerlukan perawatan lanjutan di rumah?
(luka,dll)
Apakah pasien pulang dengan jumlah obat > 6 jenis?
Apakah pasien mengajukan permohonan pelayanan
pendampingan ke Rumah Sakit?
Apakah perlu pemasangan implant?
Penggunaan alat bantu?
Dirujuk ke Komunitas Pasien dengan penyakit tertentu?
Dirujuk ke tim terapis?
Dirujuk ke ahli Gizi?
Lain – lain? …………………………………………………
Bagaimana transportasi pasien untuk pulang? …………………………………………………

CATATAN RENCANA PULANG/DISCHARGE PLANNING

Tanggal…………………… Jam : ..…..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

_______________________________
Nama Lengkap dan Tanda tangan
NB : Discharge Planning : Perkiraan lama perawatan dan tindakan yang direncanakan sesuai clinical pathway

1
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Tammauni Pue Ballung Kec. Tobadak Kab. Mamuju Tengah 91563
Checklist Pemulangan Pasien
No. Rekam medis : Tgl Keluar Rawat Inap :

Nama Lengkap Pasien : DPJP Utama :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Perawat Penanggung Jawab :

No Kegiatan

Aktifitas :
□ Jenis aktifitas yang tidak boleh dilakukan
1
□ Perawatan yang diajarkan ke pasien/keluarga yang merawat pasien

□ Alat bantu yang dapat digunakan saat pulang

Obat :
□ Edukasi obat yang sudah diresepkan untuk dilanjutkan di rumah (7 Benar; Benar Pasien, Benar Obat, Benar Dosis, Benar Waktu,
2
Benar Cara/Rute Pemberian, Benar Dokumentasi, Benar Informasi)

□ Edukasi efek samping obat

Edukasi Persiapan Pulang :

□ Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien (edukasi saat discharge)

□ Jadwal kontrol ke Poliklinik

3 □ Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi lanjutan

□ Pemahaman efek samping obat

□ Pencegahan kekambuhan

□ Lainnya :

Edukasi Perawatan di Rumah :

4 □ Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan

□ Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah sebelum ke Rumah Sakit terdekat

Diet :
5 □ Anjuran pola makan

□ Batasan makanan

Persiapan Transportasi :
6
□ Kendaraan yang dipersiapkan
7
Rekam Medis :
□ Pemberian resume medis

2
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Tammauni Pue Ballung Kec. Tobadak Kab. Mamuju Tengah 91563
□ Pemberian hasil laboratorium/radiologi/dll

□ Pemberian surat keterangan opname/istirahat bila perlu

□ Surat pengantar kontrol/Surat Rujukan/Home Care

Administrasi :
8 □ Penyelesaian administrasi keuangan/jaminan

□ RS/Puskesmas/Layanan Kesehatan terdekat dan Nomor kontaknya

Kondisi Pulang :
□ Sembuh □ Belum Sembuh □ Membaik □ Meninggal
9
Cara Keluar :
□ Diizinkan Pulang □ Dirujuk ke RS Lain □ Melarikan diri □ Pulang atas permintaan sendiri
10 Anjuran :

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………….) (…………………………………………………)