RM.

KLINIK UTAMA NO. RM :

NAMA :
HUSADA MEDIKA ALAMAT :
Jln. Pemuda II, 60 B,Sanggrahan,Giripurwo,Wonogiri
KP.57612 Telp.02733240096 081292356217
SEX :L/P
TGL LAHIR : UMUR :
TH/BLN/HR

RESUME MEDIS

Diagnosa Masuk :
Indikasi Rawat :
Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Obat Selama Dirawat :

Diagnosa Akhir : ICD-10:

Komplikasi : ICD-10:
Komorbid : ICD-10:
Tindakan/Operasi : 1. ICD-9CM: 1.
2. 2.
Riwayat/Alergi :

Obat/Terapi Pulang :

Kondisi Pulang :  Sembuh  Perbaikan  Pulang Atas Permintaan Sendiri  Meninggal

 Dirujuk ke …………………… Alasan …………………………………………………….
Pengobatan Lanjutan :  Poliklinik Tanggal Kontrol : …………………………………………
Segera Bawa ke Klinik Bila :

Wonogiri, Jam:
Severity : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
1 2 3

Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan : Mohon tidak menggunakan singkatan dalam penulisan diagnose dan tindakan serta tulis dengan rapi
Lembar 1 : Rekam Medis

Lembar 2 : Penjamin

Lembar 3 : Pasien