PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jalan Dr. Soetomo No.1 Slawi
Telp. (0283) 491665 – 491668 – 491764 - 491765 Fax. (0283) 491670
Kodde Pos Slawi 52417

PENGUMUMAN
NOMOR : 800.1.2.3/26/A.3932/2023886
TENTANG
PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TEKNIS
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
TAHUN ANGGARAN 2023

I. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 14 tahun 2023 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional.
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 546 Tahun 2023 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran
2023.
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 648 Tahun 2023 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional pada Instansi
Pemerintah Daerah tahun anggaran 2023.
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 650 Tahun 2023 tentang Persyaratan Wajib Tambahan
dan Sertifikasi Kompetensi Sebagai Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis
Dalam Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan
Fungsional tahun anggaran 2023.
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 652 Tahun 2023 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi
Kompetensi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan
Fungsional tahun anggaran 2023.
6. Keputusan Bupati Tegal Nomor 800.1.2.2/680 Tahun 2023 tentang Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tegal Tahun Anggaran 2023.

II. JENIS FORMASI

Jenis formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan
Fungsional (JF) Teknis tahun anggaran 2023, terdiri dari:
1) Formasi khusus, meliputi:

1
 a. Eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II).
Eks THK-II yang terdaftar pada pangkalan data (database) eks THK-II pada
Badan Kepegawaian Negara dan melamar pada Instansi Pemerintah tempat
bekerja saat mendaftar.
b. Tenaga non Aparatur Sipil Negara (non ASN).
Pegawai yang melamar pada Instansi Pemerintah tempat bekerja saat mendaftar
dan memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus
menerus pada Instansi Pemerintah yang dilamar.
2) Formasi umum.
Pelamar umum yang mempunyai pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun baik
di Instansi Pemerintah atau non Instansi Pemerintah.

III.PERSYARATAN PELAMAR
1. Warga Negara Indonesia.
2. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 57 (lima puluh tujuh)
tahun pada saat melamar.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
9. Tidak terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang
bertentangan dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan
Pemerintah.
10. Tidak pernah mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat
adiktif lainnya.
11. Mengajukan surat lamaran menjadi PPPK Pemerintah Kabupaten Tegal kepada
Bupati Tegal.
12. Bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Tegal dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sesuai dengan perjanjian kerja.
13. Pelamar bersedia dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan tidak akan
mengajukan keberatan/aduan apabila data yang disampaikan dalam seleksi
pengadaan Pegawai pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk jabatan fungsional
Teknis Pemerintah Kabupaten Tegal tahun 2023 terbukti tidak benar dan tidak sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan.

IV. PERSYARATAN PELAMAR SPESIFIK

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,00 untuk jenis Formasi khusus. Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50 untuk jenis Formasi umum.
2. Lulusan perguruan tinggi dalam negeri dan memiliki ijazah dari perguruan tinggi
dalam negeri dan/atau program studi yang terakreditasi pada Badan Akreditasi

2
 Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan
tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah.
3. Lulusan perguruan tinggi luar negeri dan memiliki ijazah yang telah disetarakan oleh
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan,
kebudayaan, ilmu pengetahuan, dan teknologi.
4. Memiliki sertifikat kompetensi/keterampilan/keahlian/profesi dengan ketentuan
sebagai berikut:
No. Nama Jabatan Nama/Jenis Sertifikat Keterangan

1 Ahli Pertama – Sertifikat Kompetensi analis ✓ Tidak wajib

Analis Kebijakan kebijakan level 6 yang diterbitkan memiliki
oleh Lembaga Sertifikasi Profesi ✓ Apabila
(LSP) yang mendapatkan lisensi dan memiliki
rekognisi dari Badan Nasional mendapat
Sertifikasi Profesi. afirmasi 25%

5. Bagi pelamar formasi khusus wajib memiliki pengalaman kerja yang relevan sesuai
dengan formasi jabatan fungsional yang dilamar minimal 2 (dua) tahun secara terus
menerus dan aktif bekerja di lingkungan Pemerintah sampai pada saat melamar.
6. Bagi pelamar formasi umum wajib memiliki pengalaman kerja yang relevan sesuai
dengan formasi jabatan fungsional yang dilamar minimal 2 (dua) tahun baik instansi
pemerintah maupun swasta.
7. Bagi pelamar penyandang disabilitas :
Pelamar penyandang disabilitas dapat melamar pada jabatan Terampil – Pranata
Komputer unit penempatan Asisten Administrasi Umum. Selain
memperhatikan kesesuaian kualifikasi pendidikan dengan persyaratan jabatan,
pelamar wajib mengunggah dokumen sesuai nomor romawi VII.j Pengumuman
ini.

V. FORMASI, KUALIFIKASI PENDIDIKAN

Formasi dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam seleksi pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk jabatan fungsional Teknis
Pemerintah Kabupaten Tegal tahun 2023 dapat dilihat pada Lampiran I pengumuman
ini.
Para calon pelamar dimohon untuk memperhatikan dan menjadikan formasi dalam
lampiran pengumuman sebagai acuan dalam melamar formasi dan jabatan
PPPK Teknis di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal.
Kualifikasi/jenis/nomenklatur pendidikan yang tidak sesuai dengan formasi
yang tercantum dalam lampiran pengumuman tidak akan diterima.

VI. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran seleksi pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk
jabatan fungsional Teknis Pemerintah Kabupaten Tegal tahun 2023 dilakukan secara
online melalui portal https://sscasn.bkn.go.id/ mulai tanggal 20 September 2023
s.d. 9 Oktober 2023.
2. Sebelum mendaftar, pelamar harus memastikan telah mempersiapkan dokumen-
dokumen yang diperlukan untuk pendaftaran. Dokumen tersebut terdiri dari:
a) Kartu Keluarga (KK).

3
 b) Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil.
c) Ijazah Pendidikan.
d) Transkrip Nilai.
e) Pas Foto (menggunakan latar belakang merah).
f) Dokumen lain sesuai dengan ketentuan pada Pengumuman ini.
3. Pelamar wajib memahami tata cara dan syarat pendaftaran dengan cermat dan teliti.

VII. DOKUMEN PERSYARATAN PELAMAR

a. File scan surat pernyataan yang diketik computer, ditandatangani dengan pena
bertinta hitam, bermeterai elektronik (e-meterai) nominal Rp. 10.000,-, dan wajib
sesuai format yang ditentukan. Format surat dapat dilihat pada Lampiran III
pengumuman ini. Format file pdf dan ukuran file maksimal 1000 kb.
b. File scan surat lamaran asli yang ditujukan kepada Bupati Tegal, diketik dengan
menggunakan komputer, ditandatangani dengan pena bertinta hitam, dan
bermeterai elektronik (e-meterai) nominal Rp. 10.000,-. Format surat dapat dilihat
pada Lampiran II pengumuman ini. Format file pdf dan ukuran file maksimal
500 kb.
c. File scan pas photo berwarna dengan latar belakang merah. Format file jpg dan
ukuran file maksimal 200 kb.
d. File scan surat keterangan asli bekerja di bidang kerja yang relevan dengan jenjang dan
jabatan fungsional yang dilamar paling singkat 2 (dua) tahun yang ditandatangani dan
stempel oleh Pimpinan unit bekerja, File scan SK/SP pengangkatan pertama asli, dan File
scan SK/SP pengangkatan terakhir asli. File scan digabung menjadi 1 (satu), format
file pdf dan ukuran file maksimal 1000 kb.
e. File scan surat keterangan asli aktif bekerja pada Instansi Pemerintah Kabupaten
Tegal paling sedikit 2 (tahun) secara terus menerus sampai saat ini yang
ditandatangani dan stempel Pimpinan unit kerja (khusus bagi pelamar eks THK-
II dan pelamar tenaga non ASN). Format file pdf dan ukuran file maksimal
1000 kb.
Catatan :
✓ Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan dengan jenjang dan jabatan
fungsional yang dilamar paling singkat 2 (dua) tahun, serta surat keterangan aktif
bekerja pada Instansi Pemerintah Kabupaten Tegal paling sedikit 2 (tahun) secara
terus menerus yang ditandatangani dan stempel oleh Pimpinan unit bekerja dengan
ketentuan sebagai beikut:
1) Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Puskemas.
2) Kepala Sekolah bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Satuan
Pendidikan.
3) Kepala/Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
Rumah Sakit.
4) Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama.

4
 5) Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit
kerja pejabat Administrator.
6) Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang
memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta / lembaga swadaya non
pemerintah / yayasan.
✓ Format surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan dengan jenjang
dan jabatan fungsional yang dilamar paling singkat 2 (dua) tahun sesuai dengan
Lampiran IV Pengumuman ini.
✓ Format surat keterangan aktif bekerja pada Instansi Pemerintah Kabupaten
Tegal paling sedikit 2 (tahun) secara terus menerus sesuai dengan Lampiran V
Pengumuman ini.
f. File scan e-KTP asli atau surat keterangan asli telah melakukan perekaman
kependudukan yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil. Format file jpg dan ukuran file maksimal 500 kb.
g. File scan ijazah pendidikan asli atau pengganti ijazah pendidikan asli jika ijazah
pendidikan asli hilang atau rusak (S-1/D-IV/D-III).
Format file pdf dan ukuran file maksimal 1000 kb.
h. File scan transkrip nilai asli atau pengganti transkrip nilai asli jika transkrip nilai asli
hilang atau rusak (S-1/D-IV/D-III).
Format file pdf dan ukuran file maksimal 1000 kb.
i. File scan SK Penyetaraan Ijazah Asli, Transkrip Nilai Asli, dan SK Hasil Konversi Nilai
sesuai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbudristek (khusus bagi
lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri). Format file pdf dan ukuran file
maksimal 1000 kb.
j. Pelamar penyandang disabilitas :
Pelamar penyandang disabilitas wajib mengunggah dokumen sebagai berikut:
a) File scan surat pernyataan asli yang diketik computer, ditandatangani dengan
pena bertinta hitam, bermeterai elektronik (e-meterai) nominal Rp. 10.000,-
bahwa yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas (format surat
dapat dilihat pada Lampiran VI pengumuman ini) dan File scan
dokumen/surat keterangan resmi asli dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas
yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (format surat dapat dilihat
pada Lampiran VII pengumuman ini). File scan digabung menjadi 1 file.
Format file pdf dan ukuran file maksimal 1000 kb.
b) Link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan
aktifitas.
Catatan:
✓ File scan wajib dari dokumen asli (bukan fotocopy/legalisir), berwarna dan
utuh (tidak terpotong).
✓ Tutorial tata cara pembelian dan pembubuhan e-Meterai bisa diakses link youtube
https://www.youtube.com/watch?v=BiIEWpV6Ets&t=7s

5
VIII. SELEKSI DAN KELULUSAN

1. Seleksi pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk jabatan

fungsional Teknis Pemerintah Kabupaten Tegal tahun 2023 terdiri dari 2 (dua)
tahap:
a. Seleksi Administrasi.
Seleksi administrasi dilakukan dengan menilai kesesuaian antara dokumen
pelamar yang diunggah di SSCASN dengan persyaratan yang telah ditentukan.
b. Seleksi Kompetensi
Seleksi kompetensi dilakukan dengan menggunakan sistem Computer Assisted
Test (CAT). Materi seleksi kompetensi terdiri dari:
1) Tes Kompetensi Teknis.
2) Tes Kompetensi Manajerial.
3) Tes Kompetensi Sosio Kultural.
4) Tes Wawancara.
2. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi akan diumumkan oleh Panitia Seleksi
Pengadaan CASN Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023 melalui
media cetak, website Pemerintah Kabupaten Tegal: www.tegalkab.go.id dan
website Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Tegal: http://bkpsdm.tegalkab.go.id.
3. Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman seleksi dapat mengajukan
sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi diumumkan melalui SSCASN.
Panitia seleksi dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang diajukan oleh
pelamar. Panitia seleksi dapat menerima alasan sanggahan dalam hal kesalahan
bukan berasal dari pelamar. Panitia seleksi mengumumkan ulang hasil seleksi paling
lama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya waktu pengajuan sanggah.

4. Dalam hal pelamar sudah dinyatakan lulus seleksi oleh Panitia Seleksi Pengadaan
CASN Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023, tetapi di kemudian hari
terbukti kualifikasi pendidikan dan/atau persyaratan lainnya tidak sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan, maka Panitia Seleksi Pengadaan CASN Pemerintah
Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023 akan mengumumkan pembatalan kelulusan
terhadap pelamar yang bersangkutan.
5. Masa hubungan perjanjian kerja PPPK jabatan fungsional Teknis Pemerintah
Kabupaten Tegal tahun anggaran 2023 adalah 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang setelah melalui evaluasi kinerja.

IX. LAIN-LAIN

1. Seluruh tahapan pelaksanaan seleksi pengadaan Pegawai Pemerintah dengan

Perjanjian Kerja untuk jabatan fungsional Teknis Pemerintah Kabupaten Tegal
tahun 2023 tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun.
2. Masyarakat diminta untuk tidak percaya atau menaruh harapan kepada pihak-pihak
tertentu yang menjanjikan kelulusan peserta dalam seleksi pengadaan PPPK ini
dengan imbalan uang atau imbalan bentuk lain.

6
 3. Pemerintah Kabupaten Tegal tidak bertanggung jawab terhadap segala bentuk
pungutan atau tawaran apapun dari oknum yang mengatasnamakan Panitia Seleksi
Pengadaan CASN Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023.
4. Pelamar yang memberikan data palsu akan dinyatakan gugur dan dikenai sanksi
sesuai dengan hukum yang berlaku.

X. JADWAL TENTATIF PELAKSANAAN

NO. TAHAPAN TANGGAL

1 Pengumuman Seleksi 19 September s.d. 3 Oktober 2023
2 Pendaftaran Seleksi 20 September s.d. 9 Oktober 2023
3 Seleksi Administrasi 20 September s.d. 12 Oktober 2023
4 Pengumuman Seleksi Administrasi 13 s.d. 16 Oktober 2023
5 Masa Sanggah 17 s.d. 19 Oktober 2023
6 Jawab Sanggah 17 s.d. 21 Oktober 2023
7 Pengumuman Pasca Sanggah 20 s.d. 26 Oktober 2023
8 Penarikan data final 27 s.d. 29 Oktober 2023
9 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 30 Oktober s.d. 2 November 2023
Pengumuman daftar peserta, waktu, dan
10 3 s.d. 6 November 2023
tempat seleksi
11 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 8 November s.d. 2 Desember 2023
12 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 28 November s.d. 7 Desember 2023
13 Pengumuman Kelulusan 4 s.d. 13 Desember 2023
14 Pengisian DRH NI PPPK 14 Desember 2023 s.d. 12 Januari 2024
15 Usul Penetapan NI PPPK 13 Januari s.d. 11 Februari 2024
*) Jadwal sewaktu-waktu bisa berubah menyesuaikan kebijakan Panselnas.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui oleh segenap lapisan

masyarakat, khususnya bagi mereka yang berminat untuk melamar sebagai PPPK jabatan
fungsional Teknis di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal. Informasi terkait seleksi
pengadaan calon PPPK untuk jabatan fungsional Teknis Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun
Anggaran 2023 dilayani melalui Help Desk CASN 2023 offline di kantor BKPSDM Kabupaten
Tegal, Call Center: 0283-491116, akun Instagram dan Twitter BKPSDM Kabupaten Tegal:
@BKDTegalKab, website BKPSDM Kabupaten Tegal: https://bkpsdm.tegalkab.go.id/ dan
email BKPSDM Kabupaten Tegal: kabtegal.casn@gmail.com.

Slawi, 18 September 2023

SEKRETARIS DAERAH
Selaku Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CASN
Pemerintah Kabupaten Tegal
Tahun 2023

dr. WIDODO JOKO MULYONO, M.Kes., M.M.

Pembina Utama Madya
NIP. 196309191990011001
7
 LAMPIRAN I PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 800.1.2.3/26/A.3932/2023
TANGGAL : 18 SEPTEMBER 2023

DAFTAR FORMASI PPPK UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TEKNIS

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
TAHUN ANGGARAN 2023

JENIS ALOKASI JENIS FORMASI

NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
JABATAN FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 AHLI PERTAMA - ADYATAMA FUNGSIONAL S-1 ILMU KOMUNIKASI, 1 0 1 - DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
KEPARIWISATAAN DAN S-1 MANAJEMEN, PARIWISATA
EKONOMI KREATIF S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN.
2 AHLI PERTAMA - ANALIS FUNGSIONAL S-1 ILMU ADMNISTRASI, 1 0 1 - BADAN PENANGGULANGAN BENCANA
KEBENCANAAN S-1 PLANOLOGI, DAERAH
S-1 MANAJEMEN,
S-1 GEOGRAFI,
S-1 TEKNIK GEOLOGI,
S-1 TEKNIK SIPIL,
S-1 ARSITEKTUR.
3 AHLI PERTAMA - ANALIS FUNGSIONAL S-1 HUKUM, 1 1 0 - DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
KEBIJAKAN S-1 MANAJEMEN. PARIWISATA

4 AHLI PERTAMA - ANALIS FUNGSIONAL S-1 HUKUM, 1 0 1 - DINAS PENANAMAN MODAL DAN
KEBIJAKAN S-1 MANAJEMEN, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
S-1 KOMUNIKASI.
5 AHLI PERTAMA - ANALIS SDM FUNGSIONAL S-1 ADMINISTRASI PUBLIK, 2 1 1 - BADAN KEPEGAWAIAN DAN
APARATUR S-1 ADMINISTRASI NEGARA. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA
6 AHLI PERTAMA - PAMONG FUNGSIONAL S-1 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, 2 0 2 - DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BELAJAR S-1 PENDIDIKAN LUAR SEKOLAH,
S-1 PENDIDIKAN KOMPUTER,
S-1 PENDIDIKAN SENI DAN BAHASA.

7 AHLI PERTAMA - PENATA FUNGSIONAL S-1 PLANOLOGI, 3 1 2 - BADAN PENANGGULANGAN BENCANA

PENANGGULANGAN BENCANA S-1 GEOGRAFI, DAERAH
S-1 MANAJEMEN,
S-1 TEKNIK GEOLOGI,
S-1 ILMU ADMNISTRASI,
S-1 TEKNIK SIPIL,
S-1 ARSITEKTUR.
8 AHLI PERTAMA - PENYULUH FUNGSIONAL S-1 ILMU HUKUM. 4 2 2 - ASISTEN PEMERINTAHAN DAN
HUKUM KESEJAHTERAAN RAKYAT SETDA

9 AHLI PERTAMA - PERENCANA FUNGSIONAL S-1 AKUNTANSI. 2 1 1 - BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN

DAERAH, PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
10 AHLI PERTAMA - PERENCANA FUNGSIONAL S-1 HUKUM. 1 0 1 - BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN
DAERAH, PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
11 AHLI PERTAMA - PERENCANA FUNGSIONAL S-1 AGRIBISNIS. 1 0 1 - BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN
DAERAH, PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
12 AHLI PERTAMA - PERENCANA FUNGSIONAL S-1 MANAJEMEN, 2 0 2 - DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
S-1 AKUNTANSI.

13 AHLI PERTAMA - PRANATA FUNGSIONAL S-1 TEKNIK INFORMATIKA, 2 0 2 - DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KOMPUTER D-IV TEKNIK INFORMATIKA.

14 AHLI PERTAMA - PRANATA
KOMPUTER
FUNGSIONAL S-1 TEKNIK KOMPUTER, 1 0 1 - BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
S-1 TEKNOLOGI KOMPUTER, ASET DAERAH
S-1 TEKNIK INFORMATIKA,
S-1 SISTEM INFORMATIKA,
D-IV TEKNIK INFORMATIKA,
D-IV MANAJEMEN INFORMATIKA.

15 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNOLOGI KOMPUTER, 2 0 2 - DINAS PENANAMAN MODAL DAN
KOMPUTER D-III TEKNIK KOMPUTER, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
D-III TEKNOLOGI INFORMASI,
D-III TEKNIK INFORMATIKA,
D-III MANAJEMEN INFORMATIKA.

16 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNOLOGI KOMPUTER, 1 0 1 - INSPEKTORAT

KOMPUTER D-III TEKNIK KOMPUTER,
D-III TEKNOLOGI INFORMASI,
D-III TEKNIK INFORMATIKA,
D-III MANAJEMEN INFORMATIKA,
D-III SISTEM INFORMASI.
17 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNIK KOMPUTER, 1 1 0 - DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KOMPUTER D-III TEKNIK INFORMATIKA.
18 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNIK KOMPUTER, 1 0 1 - BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
KOMPUTER D-III MANAJEMEN INFORMATIKA. ASET DAERAH

19 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNIK KOMPUTER, 1 0 1 Ya ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

KOMPUTER D-III TEKNOLOGI INFORMASI,
D-III TEKNIK INFORMATIKA,
D-III SISTEM INFORMASI,
D-III MANAJEMEN INFORMATIKA.

20 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNOLOGI KOMPUTER, 1 0 1 - DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
KOMPUTER D-III TEKNIK KOMPUTER, PARIWISATA
D-III TEKNOLOGI INFORMASI,
D-III TEKNIK INFORMATIKA,
D-III MANAJEMEN INFORMATIKA.

21 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNOLOGI KOMPUTER, 1 0 1 - DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOMPUTER D-III TEKNIK KOMPUTER,
D-III TEKNOLOGI INFORMASI,
D-III TEKNIK INFORMATIKA,
D-III MANAJEMEN INFORMATIKA.

22 TERAMPIL - PRANATA FUNGSIONAL D-III TEKNOLOGI KOMPUTER, 1 0 1 - BADAN PENANGGULANGAN BENCANA

KOMPUTER D-III TEKNIK KOMPUTER, DAERAH
D-III TEKNOLOGI INFORMASI,
D-III TEKNIK INFORMATIKA,
D-III MANAJEMEN INFORMATIKA,
D-III SISTEM INFORMASI.

JUMLAH 33 7 26

SEKRETARIS DAERAH
Selaku Ketua Panitia Seleksi Penerimaan CASN
Pemerintah Kabupaten Tegal
TA 2023

dr. WIDODO JOKO MULYONO, M.Kes., M.M.

Pembina Utama Madya
NIP. 196309191990011001
 Lampiran II Pengumuman Sekda Kab. Tegal
Nomor : 800.1.2.3/26/A.3932/2023
Tanggal : 18 September 2023
CONTOH
SURAT LAMARAN PPPK PEMKAB TEGAL
TAHUN 2023

………………, ……………… 2023

Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Lamaran sebagai PPPK Pemerintah BUPATI TEGAL
Kabupaten Tegal Tahun 2023 di _
SLAWI

Memperhatikan pengumuman penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan

Perjanjian Kerja (PPPK) untuk jabatan fungsional Tenaga Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Tegal nomor ..................... tanggal ......................... tentang Penerimaan Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023, kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
No HP/Telepon :
Alamat e-mail :

mengajukan lamaran untuk menjadi PPPK Pemerintah Kabupaten Tegal dengan formasi,
jabatan dan kualifikasi pendidikan sebagai berikut:
Formasi *) :
Jabatan **) :
Kualifikasi pendidikan ***) :

Sebagai bahan pertimbangan, kami unggah dokumen-dokumen persyaratan

sebagaimana tercantum dalam pengumuman penerimaan PPPK untuk jabatan fungsional
Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023 melalui SSCASN,
yang terdiri:
1. File scan surat lamaran asli.
2. File scan e-KTP asli atau surat keterangan asli telah melakukan perekaman
kependudukan.
3. File scan ijazah pendidikan asli atau pengganti ijazah asli.
4. ……………………………………..****)

Demikian surat lamaran ini kami sampaikan. Atas perhatian Ibu, kami
menyampaikan terima kasih.

Hormat kami,
e-Meterai
Rp. 10.000 *****)
Nama lengkap

Keterangan :
*)Tulis nama formasi yang dilamar. Contoh: Umum.
**)Tulis nama jabatan yang dilamar. Contoh: Terampil - Bidan.
***)Tulis kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. Contoh: D-III Kebidanan.
****)Tulis syarat-syarat lain sesuai dengan formasi dan jabatan yang dilamar. Lihat romawi V pengumuman
penerimaan PPPK Tenaga Kesehatan Pemkab Tegal 2023.
*****) e-Meterai nominal Rp. 10.000,- dan tanda tangani dengan pena bertinta hitam.
 Lampiran III Pengumuman Sekda Kab. Tegal
Nomor : 800.1.2.3/26/A.3932/2023
Tanggal : 18 September 2023

CONTOH
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi pendidikan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
6. Bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Tegal dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sesuai dengan perjanjian kerja.
7. Tidak terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang bertentangan dengan
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah.
8. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif
lainnya.
9. Bersedia dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan
apabila data yang disampaikan dalam seleksi Penerimaan Pegawai Dengan Perjanjian Kerja untuk
jabatan fungsional Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023 terbukti
tidak benar dan tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun.

Nama kota, tgl, bulan, tahun.

Meterai Ttd
Rp. 10.000 *)

Nama Lengkap

Keterangan :
*) Meterai elektronik (e-meterai) dan tanda tangani dengan pena bertinta hitam
 Lampiran IV Pengumuman Sekda Kab. Tegal
Nomor : 800.1.2.3/26/A.3932/2023
Tanggal : 18 September 2023

>>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN BEKERJA RELEVAN

Nomor: ….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………….
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………….
telah melaksanakan tugas sebagai ………………………………. selama ……. tahun ……. bulan,
terhitung mulai tanggal ………………… sampai dengan tanggal ………………. dan berkinerja
baik dengan deskripsi tugas sebagai berikut:
1. …………………….
2. …………………….
3. Dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………., …. ……….. 2023

Jabatan ……………………….1)

(ttd)

Nama

1) Ditandatangani oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/ Direktur/ Camat/ Kepala Puskesmas/ Kepala Sekolah/
Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia.
 Lampiran V Pengumuman Sekda Kab. Tegal
Nomor : 800.1.2.3/26/A.3932/2023
Tanggal : 18 September 2023

>>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA TERUS MENERUS

Nomor: ….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………….
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………….
telah aktif bekerja terus menerus selama ……. tahun ……. bulan, terhitung mulai tanggal
………………… sampai saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………., …. ……….. 2023

Jabatan ……………………….1)

(ttd)

Nama

1) Ditandatangani oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/ Direktur/ Camat/ Kepala Puskesmas/ Kepala Sekolah/
Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia.
 Lampiran VI Pengumuman Sekda Kab. Tegal
Nomor : 800.1.2.3/26/A.3932/2023
Tanggal : 18 September 2023

CONTOH
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi pendidikan :

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar sebagai penyandang disabilitas ………. sesuai
dengan surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas ……….. sebagaimana terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun.

Nama kota, tgl, bulan, tahun.

e-Meterai Ttd
Rp. 10.000 *)

Nama Lengkap

Keterangan :
*) Meterai elektronik (e-meterai) dan tanda tangani dengan pena bertinta hitam.
 Lampiran VII Pengumuman Sekda Kab. Tegal
Nomor : 800.1.2.3/26/A.3932/2023
Tanggal : 18 September 2023

FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama : Jenis Kelamin: Laki/Perempuan*)

Umur :
NIK :
Ada Disabilitas : Ya/Tidak*)
Lokasi Disabilitas :
− Susunan syaraf pusat;
sebutkan
− Organ Penginderaan;
sebutkan
− Extremitas atas kanan/kiri/keduanya*)
− Tangan dominan kanan/kiri*)
− Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya*)
− Lain-lain
ANAMNESIS**)
1. Riwayat disabilitas : - Sejak lahir
- Sesudah kecelakaan, pada tahun
- Sesudah sakit, pada tahun
2. Kemampuan mengurus diri*):
- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
- Bisa sendiri/perlu di antar anggota keluarga*)

HASIL PEMERIKSAAN**)
4. Jenis Disabilitas:
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan
organ panggul)
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya/low vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndroma
 d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian) *)
2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif) *)

5. Derajat Disabilitas Fisik :

1) Derajat 1: mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2: mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuanalat bantu
3) Derajat 3: mampu melaksanakan aktivitas,sebagian memerlukan bantuan orang lain,dengan atau
tanpa alat bantu
4) Derajat 4: dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan oranglain
5) Derajat 5: tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dantersedianya lingkungan
khusus
6) Derajat 6: tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantupenuh orang lain

6. Kemampuan Mobilitas:
1) Jalan/ jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan*)
2) Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga*)

7. Gangguan Extremitas atas:

1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri: Kekuatan 5/4/3/2/1/0

8. Alat Bantu yang digunakan : Ada/Tidak*), sebutkan

9. Penyakit lain : Ada/Tidak*), sebutkan
10. Pengobatan : Ada/Tidak*), sebutkan

Catatan tambahan lainnya :

Tempat dan Tanggal PemeriksaanDokter

yang memeriksa

NamaNIP.

Keterangan:
*) = coret yang tidak perlu
**) = wajib diisi rincian terkait
deskripsi kondisi disabilitas