ere es PEMERINTAH KABUPATEN IKOLAKA UTARA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT K.M.DJAFAR HARUN Jl. Trans Sulawesi No. Lasusua Tip. Kode Pos 93917 eS FS FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI MBE. Noth 62-64:58 | Tel Lahir 3} wld Ruangan\SAow..__] 2) nat sasuk : Tanggal ketuar ns: 22-08-13 awab pelayanan (BFP ) L P< songgung pembayaran 7 Kit dada Vital pada saat Keluar = ‘Alasan keluar fi © Fasilitas kurang |G Tempat penuh rmintaaza keluarga 0 Lain-lain —TKeadaan umum / pribadi Ambulance 113 Ambulance Rumah sakit | ambutance Polisi al Lohir ytamat }» bungan teetelpon / HP : ORL. 2th AMG 1A sminta untuk pulang kepada — ke “sma pasien 1iamat H0.tAR jlupun kami telah mendapatkan panjelasan Gari dokter yang merawat pasion/keluarga kami mengenal segala resiko ing mungkin akan terjadi ike kam ‘membewe pulang gasien sebelum menyelesaikan perawatan di BLUD RS.Djafar ‘a reciko tersebut telsh kami sadaridan ak: ng jawab kami sepenuhnya. nase -8 52008 Pasien / Keluarga Scanned with CamScanner