N ‘ an. 247209] PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA BLUD RS. H.M DJAFAR HARUN Alomat sh. Tons Sulawes! No, __Tojabl Ke, Losusv, Kab, Koloka Utara [ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP_ me TRO WATRAOTT No. Rekam Meds: 09.58.80 Irangeal Lahr 00. 05. 1904 ents Ketan franega dan Jam Masuk IGD :. 2.48... Jam: Tanpgal dan Jam Pengkalian:..24¢ /a8... Jam: 28. lnformasi di dapat dad: -Auto-anamnese LT) AttoAnarnese bd Hubungan - cara masuk + [LJ Rawat jalan (ye 0) Kamar operasi [inohonctengkopV/tempelkan abel posen) [a._ DATA SUBYEKTIF Keluhan utama /Alasan ‘Masuk RS yet iwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahul Pemah dirawat di RS, aasan: ae asa ‘iwayat penyakit keluarya Lhipertensi [] iontung [] om Qj rac] asma 5] hipatts fda ainda Riwayat Pengobatan dahulu :[] berobat teratur Ly berobat tidak teratur Riwayat Pengobatan saat int :[] tidak (Fa Frekvensi Waktu Dan Nama Obst Dosis Cara Pemberian Tel Terakhir Diberikan TL Flopraz AE w T[57e7oess 73 2] Ketorolac. a w. 4 3 4 3 6 lRiwayat Alergi 1 va. pasang getang penande warna merah Dota. Makan Creat IReaksi utama yang timbi Data imunisas: [rove Jor} campatraaon — [] Hepatis iagnosa Dokter saat Masuk: nan Riwayat Transfus! Darah: idak Demat Ineakst ters: [abéak [Yo jkaya JelskanReaksyang dtimbukan |Gotongan Darah : Iwayatmerokok: —[] Ya [] Tidak Rhwayattanum Minumankeras: [| ve [] dak PENGKATIAN FISIC 5, DATA OBYEKTIF L-TANDA-TANDA VITAL Temp ines Hi -ximenit PR RO Xft B8 sebelum sakltinns BB S29 Sikh TB sGCS:E.4 MZ Vc Pupil: Kanan___mm/kiri_-_mm esl aha: tan —— ‘+ Subu: 26 °C ‘Nadi_o x/mnt,tertur/tidak teratur Permafasan: 2ox/mnt,teratur/tidak teratur = ke, Tem sKesederan : jem [lavas Lsormoiens Lsopoe Deoma ekepala —:[]Mesoset —[Jasimetris — “ ene Gj erambut : [Motor [serminyak ering ontok aka asa eMuka —:[Jasimetris [Bells Pals (tic Faciat [Biketainan Kongentiat [fridak ada masalah Mata; Joangguon Pngtiaton sera iters stl ters [Jantokor [lcasiiioss [Cora aa mis [-JAd lat bart okasi__ Tidak ada reaks!cahaya : are sTeinge —:[nerdegune — []nvet [ta [ftetuareaan pate +Hidung —: [Jasimetis [oerisatas «feo —— «Mulut :Esimetis — [Jasimetris Caivirpucat [)etainan congenital “Prfdak ada masalah [J] ee [rdakadamasaion E] Scanned with CamScannerva Keterangan : JPengkajlan Rsiko Dikubitus (Braden Score) [Seksual dan Reproduks! { Dewasa) [etdan kotor [)Morosateing []eratanasmetis — [e}¥iak adamasioh a © Tenggoroka : ["] Faring merah Csaxitmenetan — F] Tonsitmembesar a} Tidak ada masalah ea ‘Lehner ——:F] Pembesaran trold (C1 Pembesaran venajugularis [_] Kaku duduk [qtak ada ketinan ZKeterbatasan gerak svaca ——: ] Asimetris Retraks! [Etidak ada ketainan Lait: *Respirasi : [7] Tidak ada kesultan Ned! tuk q Dyspnea Sputum QD tracheostomy (Ronchi, ai paru kanan/kirt F Rales [|] Wheezing Napas pendek [Haemoptoe L) Takipnea (Llbradipnea = ((] Sleep Apnea L)wir-tain [D)iat bantu napas saat di rumah D1 tidak (D1 Yo, sebutkan nama atatnya sJantung — :[[] suarasi/sz_ tormal [] Murmur Gallop [7] Neri dada (J aritrnia Polpitast — [] Pingsan Pacemaker, C1 Tachikarat Cy eradikarct —Lain-tain Abdomen :[]oistensi []Asites [] tumiah bising usus nim [Ep tidak ada ketainan, ‘stntegumen : [] turgor Doingin (outa [] Fistula —[Jrucat [7] baat [Jat posit CT) Rash/kemerahan Cees [L)tuka parut.— [_] Diaphoresis/banyak berkeringat © [] Memar (Lace inditcastkekerasan fisik [Ghat ade ketainan ((] taint ‘Adaluka/Pressure [Ya Dtiea Bila ada, di area : ni we Lanjutan ke Formule Pengkajian luka [Sistem Urinaria * LJ Poliuria coliguria LJAnurr LJurostomy LI disuria liemarura Llrateter [Dba nae sistem Pencernsan : A twat [] muntah Quinny... Konstipasi Doiare [1 Frekuensi sas/nar. [J invontinensia —[[] liestomony Ekskremitast IGenetatia © Wanita: [] Tidak = E]¥a — ) Tiakdiketanui ‘Tanggal Haid Terakhit Sonn Pemeriksaan paspmear terakhir tanggal Pemeriksaan payudara sendiri : [] Tidak Penggunaan Alatkontrasepsi; [] Tak ‘Masalah Prostat ersepsi Sensor! + Tidak ada respon pada nyer akibat kesadaran menurun, keterbatasan kemampuan merasakan neti ‘Wial2 + Tidak dapat mengkomuniasian keidaknyamanan cual dengan merinth dan atau geisah Nila 3 : Hanya terjadi sedikit keterbatasan, klien berespon pada perintah verbal tapi selalu mengkomunikasikan ketidaknyamanan dan mempunyal gangguan sensork dalam merasaan nyer ital 4 ‘Tidak terjadi gangguan Kelembaban: Niloi2. + Kult selaluembab Niloi2. + Kult sangatlembab,sering tela tetapl tidak sla lembab Nila Kult kadong lembab pada waltutertntu sala Nilai 4 + Kulit jarang lembab atau kulit biasanya selalu kering ‘Aecivias : 5 ‘ial: Ken dengan tah baring, beraktvitasterbatas di tempat Tir Nini 2+ Ken dapat bergerak dengan keterbatasan yong tings) an haus dipandy Nal len dapat bean sendit dalam jarakdekat dengan atau tanpa bantuan Nilal 4 + Klien dapat beraktifitas biasa. Or Mobilsast: Nila} Nilal2 ital 3 Nita 4 Nutri ital tai 2 Nita 3 ital Gerakan ital ital 2 ital 3 ov {Klien imobilisas total + Klien tidak mampu melakukan perubahan yang sering dan berarti secara mandi + Klien mobilsas!agakterbatas, dapat melakukan perubahan kecil ada posi! tubuh secara mandici + Klien tidak meri! keterbatasan dalam mobilsast + Asupan gis yang sangat buruk, tidak makan suplemen makanan cait atau puasa + Keadaaan mungkin kurang asupan nutrisl kadang makan suplemen ‘atau menerima kurang dari jumlah optimum makanan calr dari sonde + Cukup asupan nutrs! atau diberikan melalul sonde yang dapat ‘memenuhi sebagian besar kebutuhan nutes + Asupan Nuttis balk + Klien memeriukan bantuan sedang sampal maksimum untuk bergerak + Klien bergerak dengan lemah dan membutuhkan bantuan minimum, sebagian besar mampu mempertahankan posisl yang balk + Killen tidak memitki masalah bergerak dan bisa manditt Scanned with CamScannerFaktorRisiko | _Persepsi Sensoris ‘Activites "T Mobitas | Nutisl_[ Gesekan | Total Score score | rdak Berisko T7 untuk usla > 60 tahun dan 19 untuk usla< 6 tahun sko Rendah £15 16 untuk usia > Go tahun dan 16 18 untuk usia< 60 tahun sko sedang, Braden Score 12-24 nso Tinga Braden Score< 12 le. NYERI(KENYAMANAN): [J Ya [[] Tidak *) WONG BAKER FACE PAIN SCALE (Pasien dewasa dan anak>3 tahun > 3 tahun yang tidak adapat mer intensttas nyerinya dengan angka enn a> == eo Se Se) ( B¥® 8 2 a é 3 10 Tidaksakit | ask Menaganagu | Sangat | Tidak [Sedikit__sakit]_menanggagngu | aktivitas | mengganggu | tertahankan =) NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa dan Anak Usia > 8 tahun] , 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ‘Tidak ada myer —_Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat 73] GRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), PasienKrtiidak adar/koma ataupun pasen dalam tahap terminal) indikator Kondist Keterangan oe Ekpresi walah ek Tidak ada ketegangan otot o Kaku IMengerutkan kening, mengangkat als, obat menegang 1 (risanya membuka mata atau menangis selama prosedur Jnosiseptif) eringis Semua gevakan wajah sebelumnya dtambahkelopak mata 2 Frertutuprepat (pasien dapat mengalami mult erbuka, mengiet slang ETT) Gerakan tubuh Hidakada geratan ~~ ]Tidakbergerak tidak Fesaitan) atau posts normal (dak ada i abnormal gerakan lokalisas nye) okalisasl ayer Gerakan hatha, menyentuh oka yer, mencari peratian : melalui gerakan ieelsah IMencab,t ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikati perintah, z mencoba keluar dari tempat tdur [avs alarm Pasien Kooperatif [alam tigakberbunyt ventilator terhadap keri ° mekanik(pasien ‘ventilator mekanik intubasi -Aarm aR tapi mail |Batukalm benrbunyitetap erent secara spontan| : sendir falar sella aki arn sring berber z Berbcara eta _[Berbleara dengan Berbicara vengan nada pelan pasion nada normal atau ° dikstubest dak ada suara endesah, mengerang —_[Mendesah, mengerang 4 Scanned with CamScannerKetegangan otot Tidak ada ketegangan tot Tidak ada ketogangan otot, |Gerakan otot pasif Sangat tegang atau Gerakan sangat kuat kaku |FLACC BEHAVIOR PAIN SCALE, (Pasien Bayi Usia > 2 Bulan - 7 Tahun tidak dapat cinilal dengan Numeric Rating Scale dan |Wong Baker Face Pain Rating Scale ) Menendang-nendang, tidak kooperatif Pe | Tiduran normal, posisi nyaman, pindah posisi [0 Posisi tidak nyaman, (mengeliat, geser, kebelakang dan Kedepan, kaku) IMengeluh, sering menangis, komplain, suara tidak elas berteriak Perasaan nyaman, dan relaksasi | Nampak rilexs bila disentuh/nyeri berkurang dengan entuhan/masoge = [Sangat sulit untuk menjadi nyaman. 2 TOTAL SKOR a = [1] 23: Nyeri Ringan ‘5: hyeri Sedang LJ7-10: Nyeri Berat [Skala Nyeri: [Jo : Tidak Nyeri [J 1-2: Nyeriingan [7] 1-2 : Nyeri Ringan [}3-4 : NyeriSedang [[] 5-6 : Nyeri Berat (2 78 : Nyeri Sangat Berat 1 Lokasi Nyeri FARE RAI eel PIs. 2 Jenis 2D Akt EE Kronis 3 Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap 6erakan Berbaring Lainnya. 4 Quality : Rasa nyeri seperti = Ci dipukut ==) Berdenyut = [J oitikam []kram [] oibakar = [Fj Tajam 5 Radiation + Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain Cy tiak Ya, KO san 6 Severity Tingkat keparahan nyeri = LD Tidak nyeri Ringan }Sedang [_] Berat 7 Time \Nyeri berlangsung= — [[] Terus menerus [sHtitang timbul Lama Nyeri =[ 15 menit D. Risiko Jatuh Tidak A Ya, pasang gelang berwarna kuning dan dilanjutkan dengan péngkajian resiko jatuh HUMPTY DUMPTY (Dig Scanned with CamScanner|Ada diagnosis/neurologi Gangguan oksigenasi (Respiratonik, dehidrasi, anemia, anoreksia sinkop, pusing, dsb IGangguan kognitif Faktor lingkungan pat tidur dewasa Pasien menggunakan lat bantu/bayl dletakkan dalam tempat tidur bayl/perabot rut Respon tethadap 1 Pembedahan Asedasi/anastesi 2 Penggunaan Penggunaan multiple: sedative obat hypnotis, barbiturat, medika/mentosa fenotlazine, pencahar, diuretik, narkose, antiadptas! Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikas! ‘TOTAL SCORE Bila jumlah Skor 7-11: Risiko Jatuh Rendah Bila Jumlah Skor >12 —: Risiko Jatuh Tinggi MORSE FALLS SCALE (Digunakan Untuk Dewasa) Parameter [Skala /Riwat jatuh Diagnosa skunder (> 2 diagnosis medis, Alat bantu [Tidak ada/ |Tongkat/alat penopang Berpegangn pada perabot [Terpasang infus [Tidak lva [Normal/tirah baring/imobilisasi (Gaya berjalan Status Mental Sadar akan kemampuan diri sendiri [Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Total Score Skor > 45 : Resiko tinggi 024°: Risikoringan SKALA SYDNEY (Digunakan Untuk Geriatri) Skrining Tawaban |Apakah pasien datang ke RS karera jatuh 2 Jka tidak, apakah mengalami jatuh dalam [2 bulan terakhir ini? Keterangan nilai Ya / Tidak Salah satu jawaban Ya =6 Ya / Tidak Scanned with CamScannerStatus Mental JApakah pasien delirium? (tidak dapat je ‘membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/Tidal Ingat) Salah satu jawaban Ya = [Apakah pasien dlortentasi (salah Ya/Tidak 14 rneiiyebutkan waktu, tempat atau orang?) [Apakah pasien mengalaml agitast 7 Ya/Tidak | Penglinatan [Apakah paslen memakal Kacamata? _|veFridak [Apakah pasien mengeluh adanya Yu/Tidake jawaban Ya =1| inatankabur? am ae AE JApakah pasien mengalaml glaucoma, Yo/tidak katarak atau degenerasl macula - Kebiasaan berkemin _Apkah terdapat perubahan perllaku Yo/tidak Ya #2 |berkemih? 1. eee Ra Transfer (dari tempat [Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 8 tidurke kursi jalan) lkembali ke tempat IMemerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ 1 Jumfah nilai transfer dan tidue) dalam pengawasan mobilitas IMemeriukan bantuan yang nyata (2 orang) i Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 4 , hea Jumniah nila ae 03, | | Mandir (boleh menggunakan alat bantu 1 maka skor = ljalan) jalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ ey ~ t Juma nila total 46, [Menggunakan kursiroda 2 mala oy Imobilisasi 3 — TOTAL |Keterangan Skor © 0-5 =Resiko Rendah © 6-16 = Resiko Sedang © 17-30 = Resiko Tinggi |Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur / bedrails Tidak Ya Bel mudah dijangkau |Keterangan : Risiko melarikan iri Tidak ada masalah yang teridentifikasi Risiko, Karena [_] Gangguan status mental Birgung, Pusing [_]Dementia Menolak tinggal di RS [_] Tinggal di lingkungan yang diawasi Lain-fain © KEBUTUHAN FUNGSIONAL ‘Asesmen kebutuhan fungsional dengan menggunakan metode Barthel Index. [No] _ttem Yang Dinilai ‘Skor INitai [O= tidak mampu 1. |Makan (feeding) }1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega dil a |2=mandiri 2. [Mano (bathing) o=tergantung orang Tain }1 = mandiri 1 3, [Perawatan ai [O= tergantung orang lain (grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dar, bercukur 2 10 = tergantung orang lain Berpakaian 4) ee ‘ 1 = sebagaian di bantu (misal memancing baju) J2.= mandiri 1 10 = incontenensia atau pakai keteter dan tidak terkontrol irkeeil ral 5. Foust 1 = kadang incontinensta (maks 1x24 jam) 5 2. incontinensia(teratur lebih: dati 7 ha) 10 = incontenensia (tidak teratur atau perlu enema) Buang air besar tie 1 = kadangincontinensia (sekatiseminggu) 2 { 2 inkontinensia(teratur) Scanned with CamScannerSKRINING RESIKO MALNUTRISI PADA ANAK (Berd [Takut terhadap terap/pembedahan/lingkungan rumah sakit €. Apakah ada keyaninan/kepercayaan tentang pengobaten yang nut? fan Adaptasi STRONG Kids) [PARAMETER [scone Jrabett: YA_[_TIDAK_| Diare kronk (lebih 2 mi [Apakah pasien tampak kurus? ALLO. Pert tog [Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulen terakhir i} Eo] bawean (verdasarkan peniatan abjektif BB bila ada/pentalan (Tersangka) HIV subjek dart orang tua pasien atau untuk bayi <2 tahun : BB -Penyakt Hat Krone tidak atk selama 3 bulan terak) -Penyakt inal Kronik |Apakah terdapat salah satu dari kondis! berikut : a] (Jo |-repaw Je Diare> 5 kali/har atau muntah >3kali/hari dalam |- Luka Bakar Luas seminggu terakir -Kelainan anatom’ mutut yang Je_Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhi menyebabkan kesultan |Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang 2] [Jo | makan ibir sumbing) rmengakibatkan pasien bersiko mengalam mainutrisi Trauma (hat tabe! 1) aussi |-Kelainan metabotk bawaan |-Retardasi mental - Keterlambatan mental |-Ketertambatan perkembangan TOTALSCORE |- Rencana/pasca operasi ‘mayor (misal:laparotomt, Torakotomi |-Terpasang Stoma linterpretasiScore: [JO + Risiko Rendah TPS Risiko sedane [45 Risto Tinga Skor Oz Pasien tidak Beresiko Malnutiilakukan oleh dietsien (nutision) akan ditakukan pengkajian ulang oleh Dokter Gizi ‘STATUS PSIKOSOSIAL, SOSIAL, SPRITUAL, DAN EKONOMI Merah —[_] Seah JMenangis [_]Senang [(! TidaxMampuMenahan Dit — [a]eemas [Rendah birt Tegang []Tenang [] Mudah Tesinggung |Persepsi klien terhadap penyakitnya : | ]cobaan Tuhan JHukuman [Pola Kurang sehat DDuzin-an |interaksi dengan teman lingkungan sekitar : [Asopelfoatk. _ [_]tidak bak ddan Ke kam eps ester E)tatotk ins ha b. Sebelum sakit y tif Jarang Tidak Aktif c. Selama sakit 2 gabe Jarang: Tidak Aktif @.Polaintertsi | Peooperati [rooperatt Or ka ya, SebULKA wen Pasten/keluarga pasien menginginkan informasi tentang. | Jpenyakit yang diderta [tindakan pemeriksaan lanjut [Dhindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan [ Jperubahan aktivitas sehari-hari [Bprerencanzan diet dan menu [rerawatan setelah di rumah [Ekonomi Pekerjaan [LL] wiraswasta — [] swasta ens []pensiun lainya. IPenanggung jawab biaya |_| biaya sendiri [esuransi (Gainnya... BRS |Tinggal bersama [Efsuamifstri — [Jorang tua Janak —[_]teman Jsendirt tainnya.... IKebutuhan Pendidikan Pasien dan Keluarga Bahasa sehar-harl :Gffdonesia Daerah, Jetaskan rcrmar [Bahasa isyarat Pertu Penterjemah Ye Keslapan Menerima Edukas! [Sen Tidak Siap |Kemampuan menerima Edukast : [Ly menguasal informasi ‘Mengubah Perilaku Scanned with CamScannerPenggunaan toilet Pe es 10. [Naik turun tangea Interpretasi Hasil: 20 smandiri 9-11. :ketergantungan se IF. SKRINING STATUS NUTRISI NO. a. Tidak ada penurunan bera . Jika ya, berapa penurunan T-Skg 5-8 :ketergantungan berat 0-4 — :ketergantungan total SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA DEWASA DENGAN METODE iMST {MALNUTRITION SCREENING TOOL) |Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam waktu 6 bulan terakhir? b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar (0 = tergantung bantuan orang lain 1 = membutuhkan bantuan, tidak darat melakukan beberapa hal sendiri 2 ® mandir 10 = tidak mampu 1» butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = bantuan keel (1 orang) 3» manditl lO = immobile (tidak mampu) | menggunakan kurs! roda 2 = berjalan dengan bantuan satu orang 13 = mandirl (meskipun menggunakan alat bantu seperti 0= tidak mampv 11 = membutuhkan bantuan j2.= mandiri Total nilal (2-19 : ketergantungan ringan dang, ” PARAMETER it badan. berat badan tersebut 6 -10kg ° : o 11 -15kg o >15kg Pasien dengan diagnosis khusus : hepatitis, transplantasi, diare kepal a. Ya b. Tidak Interpretasi Sore : [1] bita skor <2 tidak beresiko Malnutris [] bila shor <2 tidak beresiko Malnutrisl Japakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan? I (penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatr, kanker, kemoterapi, luke ba‘ar, DM, sirosis, la berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, dll) ‘TOTAL SCORE ‘dan dengan kondisi khusus dilakuken pengkajian lanjut oleh ahli gizi Pa tt te YY Scanned with CamScanner6. Perubahan Eliminasi Tubuh a 13. Kekurangan Volume Cairan [| DIAGNOSA KEPERAWATAN DANJAM TERATAS! 1. Gangguan Menelan 2. Perubahan Nutrist Kurang Darl Tubuh Kebutuhan |4. _Resiko Kekurangan Volume Cairan S._Kelebihan Volume Cairan 7. Retensi Urine 19. Konstipast }10. Gangguan Pola Tidur 111. Hambatan Mobilitas Tubuh }12. Defisit Perawatan Diri }13. Penurunan Curah Jantuk 14. Intoleransi Aktivitas }15. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas ]i6. Ketidatefertifan Pola Napas L 117. Gangguan Ventilasi 118. Gangguan Pertukaran Gas 119. Ketidak efektifan PerfusiJaringan _|__ Kardiopulmuner i (20. Ketidak efektifan Perf [2i. Ketidak efektifan Perfusi :Gastroitestinal 25. Nausea/Mual |31, Gang ——— 32. Resiko Terjadi Respirast [26. Resiko Infekst 27, Resiko Cidera 28, Resiko Trauma/satuh a9,_ Resiko Kerusakan Integritas Kulit 30, Kerusakan Integritas Kulit 31. Gangguan Membran Mukosa Mi lulut 33, Hiperterml 34, Hipoterml 36, Perubahan Pemeliharaan Kesehatan 37, Defisit Pengetahuan 38, Hambatan Komunikasi 39, Gangguan Citra Tubuh 40, Anxletas/Cemas rai, Ketidak Efektifan Koping individu Scanned with CamScannerSe Perawatan i) fan Dan Nama Terang Scanned with CamScanner