PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

BLUD RS. H. M. DJAFAR HARUN

Jl. Trans Sulawesi No.210. Telp. KodePos 93911

Nomor : /VER/XII/2023
Lampiran :-
Perihal : Hasil pemeriksaan visum
a.n M. SYAHDANI ALFIAT

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ria Anggriani selaku Dokter pemeriksa pada
BLUD RS H. M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara. Berdasarkan permintaan polisi No. Pol:
B/62/XII/2023/Reskrim tertanggal 10 Desember 2023, yang ditanda tangani oleh atas nama
KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOLAKA UTARA KEPALA SATUAN RESERSE KRIMINAL
INSPEKTUR POLISI SATU TOMMY SUBARDI PUTRA, S,Tr.K. dengan NRP 93071062,
yang diserahkan oleh BRIPTU RONI KASDI dengan NRP 94121171 pada tanggal 10
Desember 2023, bertempat di UGD BLUD RS H. M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara. Telah
dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut Surat Permintaan tersebut adalah:

Nama : M. SYAHDANI ALFIAT

Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 16 Tahun
Tempat/tgl Lahir : Kolaka, 06 Juni 2007
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kel. Mala-Mala Kec. Kodeoha Kab. Kolaka Utara

I. Hasil pemeriksaan luar

1.1 Seorang Laki-laki berumur enam belas tahun datang ke UGD BLUD RS H.M. Djafar
Harun pada hari Minggu tanggal Sepuluh Desember Dua Ribu Dua Puluh Tiga pada
pukul tiga lewat empat puluh menit WITA.---------------------------------------------------------
2.1 Kepala------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kepala: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
- Wajah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
- Mata : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
- Bibir : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
- Hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
- Telinga :
1. luka lecet pada belakang telinga kanan ukuran 0,5 X 0,2 cm----------------------
2. luka memar warna merah pada daun telinga kiri 0,6 x 0,3 cm---------------------
3. luka memar warna merah dan bengkak pada belakang telinga kiri ukuran 1,2
x 1,0 cm------------------------------------------------------------------------------------------
4. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
5. Batang Tubuh : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
6. Anggota gerak: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
6.1 Alat kelamin : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
7.1 Tindakan dan Pemeriksaan : ------------------------------------------------------------------------
- Rawat luka : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
BLUD RS. H. M. DJAFAR HARUN
Jl. Trans Sulawesi No.210. Telp. KodePos 93911

- Rawat inap : Tidak ada----------------------------------------------------------------------

- Penunjang lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------

II. Kesimpulan:
 Telah diperiksa korban hidup (sesuai identitas bernama M. Syahdani Alfiat)
berjenis kelamin Laki-laki dan berusia anak------------------------------------------------
 Ditemukan luka lecet dan memar pada telinga akibat persentuhan tumpul--------
 Korban tidak mendapatkan perawatan luka------------------------------------------------

Demikian hasil Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas
Sumpah Jabatan Dokter untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 10 Desember 2023

Dokter Pemeriksa:

dr. Ria Anggriani

SIP. 500.16.7.2/054/SIP. Dokter/DPMPTSP/XI/2023