PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

PUSKESMAS BANJIT
Jl. DR. AK. Gani No.30 Kec. Banjit

Nomor : 083 / VER / PKM-Bj/III/2012 Banjit, 11 Maret 2012

Lampiran :-
Prihal : Hasil pemeriksaan visum Abu Wahab bin Dul Kusim

PROJUSTITIA
Visum et Revertum

Yang bertanda tangan di bawah ini, Indah Hartati, dr Puskesmas Banjit, Way Kanan, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Way Kanan Sektor
Banjit, tertanggal 11 Maret 2012. maka pada tanggal sebelas maret tahun dua ribu dua belas, ,
dilakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah :

Nama : Abu Wahab bin Dul Kusim-----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki Laki ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 55 Tahun ------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ojek ------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraaan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Tanjung Baru Kec. Bukit Kemuning Kab. Lampung Utara-----------------

Hasil Pemeriksaan

1. Tanggal sebelas Maret dua ribu dua belas pukul dua belas lewat lima puluh menit waktu
Indonesia barat, pasien datang dengan luka robek tak beraturan pada kepala bagian belakang
dengan ukuran lima centimeter, tiga centimeter dan empat centimeter dengan kedalaman luka
satu centimeter .------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada kepala bagian belakang terdapat luka robek dengan ukuran tiga centimeter dan empat
centimeter dengan kedalaman luka nol koma lima centi meter.---------------------------------------
3. Pada kepala bagian belakang terdapat luka robek ukuran sepuluh centimeter dengan kedalaman
luka satu senti meter.----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada siku lengan kanan terdapat luka robek ukuran dua centimeter dan kedalaman luka satu
centimeter------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada lengan kiri lima centimeter dari pergelangan tangan terdapat memar dan bengkak ukuran
sepuluh centimeter kali tiga centimeter.---------------------------------------------------------------
Kesimpulan

Telah diperiksa laki –laki berumur lima puluh lima tahun pada pemeriksaan terdapat luka robek
tak beraturan pada kepala bagian belakang yang disebabkan oleh benda tumpul dan terdapat
luka robek pada siku lengan kanan yang disebabkan oleh benda tajam. Pada lengan kiri terdapat
memar dan bengkak yang disebabkan oleh benda tumpul.

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter dan sesuai dengan
Lembaran Negara No 350 tahun 1937.---------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa

Dr. INDAH HARTATI

NRPTT 08.1.0051110