BAJAWA, 29 SEPTEMBER 2023

NO : KEPADA
LAMPIRAN : 1 (SATU) EXEMPLAR YTH. BUPATI NGADA
PERIHAL : LAMARAN UNTUK MENGIKUTI Cq. KEPALA BKPSDM KAB.NGADA
SELEKSI PPPK KABUPATEN NGADA DI-
TAHUN ANGGARAN 2023 BAJAWA

DENGAN HORMAT,

SESUAI PERIHAL SURAT TERSEBUT DIATAS, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : LUSIA MILO, Amd.Keb

NIK : 5309066711910001

TTL : BOBOU, 27 NOVEMBER 1991

PENDIDIKAN : D III KEBIDANAN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : KATOLIK

ALAMAT : SURISINA, RT/RW 006/001, KEL. FAOBATA, KEC.BAJAWA, KAB.NGADA

NOMOR TLP/HP : 081238560037

ALAMAT E-MAIL : lusiamilo4@gmail.com

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI NGADA, KIRANYA SAYA DAPAT
DITERIMA UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PPPK KABUPATEN NGADA TAHUN ANGGARAN
2023 DALAM RANGKA MENGISI FORMASI/JABATAN BIDAN TERAMPIL PADA UNIT/SATUAN KERJA
PUSKESMAS SURISINA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN NGADA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN KELENGKAPAN BERKAS

ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT :

- SCAN KARTU TANDA PENDUDUK / SURAT KETERANGAN DARI DUKCAPIL / BUKTI IDENTITAS
KEPENDUDUKAN (ASLI);
- SCAN PAS FOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA MERAH UKURAN 4X6 CM
(ASLI);
- SCAN IJAZAH (ASLI);
- SCAN TRANSKIP NILAI (ASLI);
- SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POIN (ASLI);
- SCAN SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SESUAI BIDANG KERJA YANG RELEVAN
DENGAN JABATAN (ASLI);
- SCAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) (ASLI)**;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN DAN ATAS PERHATIAN
BAPAK DISAMPAIKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

LUSIA MILO
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : LUSIA MILO, Amd.Keb

TEMPAT TANGGAL LAHIR : BOBOU, 27 NOVEMBER 1991

AGAMA : KATOLIK

ALAMAT : SURISINA, RT/RW 006/001, KEL. FAOBATA, KEC.BAJAWA, KAB.NGADA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN
PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

BAJAWA, 29 SEPTEMBER 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

LUSIA MILO