PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU KEC. AMBUNTEN JL. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep Kode Pos 69455 SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS, Saya yang bertanda tangan di bawah ini ; ‘Nama Lengkap : Imroatul Hasanah ‘Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 15 April 2011 NISN 20121174607 NPSN : 20529717 ‘Nama sekolah : SDN Bukabu Alamat : Dusun Bukabu Desa Bukabu Kec. Ambunten Telepor/Hp 085962537089 ‘Nama Orang tua / Wali : Moh. Taufik Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut : 1 Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung jawab. ‘Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan. . Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan aoa semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau poole gs des eomeh oops tenia’ bat vps canon oa bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. . Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. . Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ambunten, 10 April 2023 Menyetujui ‘Yang menyatakan, Tua MOH. TAUFIK IMROATUL HASANAH Dipindai dengan CamScanner