KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Klinik Lentera dapat
diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah

sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Klinik Lentera yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan
dokumen sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah ini, kami mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi
dalam penyusunan buku ini.

Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua.

Tim Mutu Klinik Lentera

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................. i

Daftar Isi............................................................................................................................ ii

Bab I Pendahuluan............................................................................................................ 1

Bab II Dokumentasi Akreditasi Klinik Lentera.................................................................... 3

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi........................................................................... 5

A. Kebijakan...................................................................................................................... 5

B. Manual Mutu................................................................................................................ 11

C. Perencanaan Tingkat Klinik Lentera (PTP) Tahunan...................................................... 13

D. Pedoman/ Panduan...................................................................................................... 16

E. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.......................................................... 18

F. Standar Operasional Prosedur (SOP)............................................................................ 21

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Klinik Lentera............................................ 30

1. Tujuan Proses.............................................................................................................. 30

2. Tanggung Jawab dan Wewenang................................................................................ 30

3. Uraian Umum.............................................................................................................. 30

4. Kebijakan..................................................................................................................... 35

BAB V Penutup.................................................................................................................. 38

..........................................................................................................................................

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Klinik Lentera merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,

perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Klinik Lentera, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik Lentera.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Klinik Lentera, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di klinik dan tim mutu dalam menyusun dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk melakukan pendampingan pada Klinik Lentera,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Klinik
Lentera. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi klinik.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

dokumen bagi Kepala Klinik, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di klinik,
baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping
tingkat Kabupaten/Kota, dan surveyor akreditasi.

1
 Pedoman ini disusun sebagai bahan untuk menyusun kelengkapan pedoman tata
naskah terkait dengan dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam
pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK LENTERA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Klinik Lentera untuk memenuhi
standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi klinik dalam menyelenggarakan manajemen klinik,
upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen tersebut
sebaiknya ada di klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen yang perlu dipersiapkan di Klinik Lentera dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen :
1. Kebijakan Kepala klinik,
2. Rencana Tahunan,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Pertama (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :
1. Kebijakan Kepala Klinik,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
3
 5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan :
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Lentera perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Klinik yang

merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di klinik.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Calibri
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 28.6 mm
b. Batas kiri : 25.4 mm
c. Batas atas : 25.4 mm
d. Batas bawah : 50.8 mm

5
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan, jabatan pembuat
keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital,
c. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst.

2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
6
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Klinik ditandatangani oleh Kepala Klinik dan,
dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir tidak harus ditandatangani oleh Kepala Klinik

KOP Surat Klinik

Lentera
sesuai dengan
Tata Naskah di
KLINIK LENTERA klinik
Jalan Raya ........................................

7
 Kecamatan ............ Kota Tangerang Selatan
Telepon (021) ...........

Nomor
kebijakansesuai Judul
KEPUTUSAN
dengan sistem (kepala)
penomoran Surat KEPALA KLINIK LENTERA Font:
Keputusan di NOMOR : ...../XXX/......./20... Calibri 12 pt
Klinik Lentera Spasi 1,15
2 spasi Keseluruhan
huruf kapital.
TENTANG Rata tengah
............................................................... (center).
1,5 spasi
KEPALA KLINIK LENTERA

1,5 spasi
Menimbang : a. bahwa
dalam .........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa ............................................. ;

2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Klinik Lentera, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

8
Konsideran
Font:
Calibri 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font:
Calibri 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
9
dengan tanda baca titik ( : ).
 MEMUTUSKAN
1.5 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK LENTERA
TENTANG ..............................................

Batang tubuh diktum

Kesatu : ………………………………………..

1 ,5 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst

1.5 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Tangerang selatan
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Calibri 12 pt
Spasi 1,5 1.5 spasi
Dicantumkan setelah kata KEPALA KLINIK LENTERA
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan Nama Kepala Klinik Lentera
tandan baca titik ( . ) ; Penandatanganan
Font:
Batang Tubuh Diktum
Calibri 12 pt
Font:
Spasi 1,5
Calibri 12 pt
Diletakkan di bagian kanan.
Spasi 1,15
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
Huruf awal kata menetapkan ditulis
ditulis dengan diawali huruf
dengan huruf capital, dan diakhiri
kapital.
dengan tanda baca titik ( . );
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Klinik Lentera

Ditulis tanpa gelar.
Font:
Calibri 12 pt
Spasi 1,5
Setiap kata dengan huruf kapital.
10
Lampiran
Font:Calibri 12 pt LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK LENTERA
Spasi 1,15
NOMOR : ....../XXX/....../20...
Keseluruhan huruf
kapital. TENTANG : ..............................................
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran 1.5 spasi
harus sesuai dengan
judul (kepala).
Judul

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac
risus id, luctus placerat turpis.Donec vitae ornare dolor, eu semper eros.Curabitur finibus
volutpat tempus.Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla
tempus a. Proin dapibus porttitor convallis.Maecenas fringilla sodales ex sit amet
pulvinar.Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus
fringilla.

dst

Isi Lampiran
Font:
Calibri 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan
dan Diletakkan di sesuaikan dengan
kebutuhan.

Note : Semua halaman menggunakan KOP Klinik Lentera termasuk lampiran

B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
11
 c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekam Implemetasi
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup

Lampiran (jika ada)

12
 Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Calibri
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 25 mm
b. Batas kiri : 30 mm
c. Batas atas : 25 mm
d. Batas bawah : 25 mm

C. Perencanaan Tingkat Klinik (PTK) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Klinik (PTK) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Klinik Lentera mencakup semua kegiatan upaya klinik yang dilakukan
wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah / klinik sebagai rencana
Tahunan yang dibiayai secara mandiri
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik (PTK) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya umum maupun khusus klinik.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku secara nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia. Klinik Lentera perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral. Rencana Usulan
13
 Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional klinik. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1).
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi oleh klinik melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Klinik. Data tersebut
mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja klinik).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah sekitar dan kemampuan klinik.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Pelatihan Tenaga Medis.
Analisis masalah dan kebutuhan tenaga medis dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

Aturan penulisan perencanaan tingkat Klinik Lentera (PTK) tahunan adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran A4
14
 2. Jenis huruf Calibri
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 25 mm
b. Batas kiri : 30 mm
c. Batas atas : 25 mm
d. Batas bawah : 25 mm

D. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka klinik
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Klinik untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Klinik.
Sistematika panduan pelayanan klinik dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di klinik yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bila klinik menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan
yang dikelola oleh tim akreditasi Klinik.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
15
 2. Jenis huruf Calibri
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 25 mm
b. Batas kiri : 30 mm
c. Batas atas : 25 mm
d. Batas bawah : 25 mm

A. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan,
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
16
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tafsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi didalam buku
panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian
SOP adalah: Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemberian obat, SOP Sterilisasi peralatan
klinik,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi klinik,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
17
 B
C

A
Format SOP sebagai berikut :

JUDUL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
C SOP
Tanggal :
Terbit Nama Kepala FKTP
Halaman : D NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir
E
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatika
n
9. Unit Terkait

18
 10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
Historis
Perubahan
KOP SOP
Jenis Font:
Calibri
Spasi 1,15
Bold (huruf tebal)

Ukuran Font :
A ,B,C ,D= 10 pt

A, B, dan C ditulis
dengan huruf
kapital secara
keseluruhan.
D dan E ditulis
dengan diawali
huruf kapital.

Badan SOP
Jenis Font:
Times New
Roman 12 pt
Spasi 1,5
Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.

12. Rekaman Historis Perubahan Badan SOP

Tgl.Mulai Jenis Font:
Calibri 12 pt
No Yang Dirubah Isi Perubahan Diberlakuka
Spasi 1,5
n Ditulis dengan
diawali huruf
Penjelasan : kapital.

19
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama klinik dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Klinik,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Klinik Lentera.
2) Kotak Heading: masing-masing kotak (Klinik Lentera, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Klinik
Lentera) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Klinik Lentera. Untuk halaman kedua dan
seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama Klinik diberi nama Klinik Lentera.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP : XX/XXX/MM penomoran
SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi Klinik Lentera
XX : nomor urut dokumen
XXX: Nama Unit Layanan;
- ADM : Adminitrasi Umum
- REG : Registrasi dan Rekam Medis
- UM : Poli Umum
- GG : Poli Gigi
- FA : Farmasi
- BID : Kebidanan
- LAB : Laboratorium
MM : Nomor Revisi
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.

20
 f) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
berlaku nya SOP tersebut
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5)
h) Ditetapkan Kepala Klinik: diberi tandatangan Kepala Klinik dan nama
jelasnya.
h. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Misalkan untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : Keputusan Kepala Klinik tentang Pelayanan kesehatan Ibu dan
Anak
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan Bahan
f) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
h) Hal–hal yang perlu diperhatikan
21
 i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
j) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut.
k) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

i. Syarat penyusunan SOP :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Klinik
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya,
kemudian Tim Mutu diminta untuk memberikan masukkan.
 SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

22
i. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.

23
 (c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala klinik, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Calibri
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 25 mm
b. Batas kiri : 30 mm
c. Batas atas : 25 mm
d. Batas bawah : 25 mm

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
KLINIK LENTERA

24
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Klinik Lentera sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang
berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Klinik.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu (QMR)
2.2. Pengendali Dokumen
3. URAIAN UMUM
3.1. Dokumen Klinik Lentera adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di klinik
yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain

3.2. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Klinik
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
25
 d. Pada Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ASLI”
3.3. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar klinik
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Pengendalian Dokumen dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.5. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.6. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : XXX/MM-SK/B/YYYY
XXX : nomor urut dokumen
MM-SK : Singkatan Lembaga Lentera – Surat Keputusan
B: Bulan
YYYY : tahun terbit dokumen
i) Standar Operasional Prosedur diisi dengan nomor urut : XX/XXX/MM
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi Klinik Lentera
26
 XX : nomor urut dokumen
XXX: Nama Unit Layanan;
- ADM : Adminitrasi Umum
- REG : Registrasi dan Rekam Medis
- UM : Poli Umum
- GG : Poli Gigi
- FA : Farmasi
- BID : Kebidanan
- LAB : Laboratorium
MM : Nomor Revisi XX : nomor urut dokumen
b. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

3.7. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut :
a. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diberlakukan oleh Kepala Klinik.
3.8. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
27
 b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Wakil Manajemen
Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.9. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
3.10. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.11. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

3.12. Rekaman/Dokumentasi:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.13. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
3.14. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.15. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
28
 3.16. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.17. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.18. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.19. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
3.20. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Klinik Lentera dilakukan secara terpusat
dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK dan SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
4.7. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.8. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
4.9. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.

29
4.10. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Klinik.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

30
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional
dan program diperlukan komitmen Kepala Klinik, dan diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah
Akreditasi ini, diharapkan membantu Klinik dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di klinik Lentera dan
dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran
untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

31