PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

“ AL – AMIN ”
DESA KETAPANG LAOK, KECAMATAN KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG
AKTE NOTARIS Nomor : 73 Tanggal 29 Desember 2015
Ijin Operasional No. 421.9/480/434.201/2019
NILEM : P2962971

BERITA ACARA
RAPAT PENENTUAN KELULUSAN BAGI PESERTA DIDIK
KELAS IX PAKET C SETARA SMA
TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua pukul 14.00 s.d
17.00 WIB, bertempat di PKBM AL AMIN, Dusun Taman, Desa Ketapang Laok, Kecamatan
Ketapang Kabupaten Sampang, telah dilaksanakan rapat penentuan kelulusan peserta didik kelas
IX Paket C Setara SMA Tahun Pelajaran 2021/2022 yang dipimpin oleh Ketua PKBM dan
dihadiri oleh Pendidik/Tutor dan Tenaga Kependidikan serta menetapkan kelulusan sebagai
berikut:

1. Peserta didik menyelesaikan seluruh program pembelajaran

2. Kelulusan ditentukan berdasarkan nilai enam semester terakhir ( Kelas X s/d Kelas XII)
3. Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal BAIK
4. Kehadiran dan keaktifan 85%

Berdasarkan Kriteria tersebut, Pendidik/Tutor menyatakan bahwa peserta didik kelas XII
Paket C Setara SMA PKBM AL AMIN, Dusun Taman, Desa Ketapang Laok, Kecamatan
Ketapang, Kabupaten Sampang dinyatakan telah memenuhi Kriteria kelulusan minimal (daftar
nilai terlampir), dan dinyatakan lulus 71 % dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah peserta didik Lulus Tidak Lulus Ket

Jenis Jumlah L P Jumlah % L P Jumlah %
Kelamin
L P
10 4 14 9 1 10 71 1 3 4 29

Demikian berita acara ini dibuat, sebagai pedoman kelulusan Peserta Didik kelas XII Paket
C Setara SMA Tahun Pelajaran 2021/2022, untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya

Sampang, 05 Mei 2022

Ketua

MUKODAS

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Kepala Dinas Kabupaten Sampang
2. Bapak Kepala Bidang Paud dan Dikmas Kabupaten Sampang
3. Arsip
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ AL – AMIN ”
DESA KETAPANG LAOK, KECAMATAN KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG
AKTE NOTARIS Nomor : 73 Tanggal 29 Desember 2015
Ijin Operasional No. 421.9/480/434.201/2019
NILEM : P2962971

DAFTAR HADIR
RAPAT PENGURUS PKBM DAN PENDIDIK/ TUTOR TENTANG
PENENTUAN KELULUSAN PAKET C KELAS XII PKBM AL AMIN
DUSUN TAMAN, DESA KETAPANG LAOK, KECAMATAN KETAPANG
KABUPATENSAMPANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 MUKODAS Ketua 1
2 Dra. ATIK YULAFAH Bendahara 2
3 MUH. SYAIFUDIN BAHRI, SH Sekretaris 3
4 Dra. ERNAWATY Tutor 4
5 ROSIDI, S.Pd Tutor 5
6 ADI PRAYITNO, ST Tutor 6
7 SRI HASANAH, S.Pd Tutor 7
8 JUHARIYAH, S.THi Tutor 8
9 SYAMSUL ARIFIN, S.PDi Tutor 9
10 BAMBANG SUHARYADI, S.Pd Tutor 10

11 Tutor 11
VERONICA AGUSTI PWT, S.Pd
12 Tutor 12
R.A. SUKMAWATI, S.Pd
13 Tutor 13
MOHAMMAD MASHUDA, S.Pd
14 Tutor 14
LAILATUL MUADDOMAH, S.Pd

Ditetapkan di : Sampang
Padatanggal : 05 Mei 2022

KETUA PKBM AL AMIN

MUKODAS
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ AL – AMIN ”
DESA KETAPANG LAOK, KECAMATAN KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG
AKTE NOTARIS Nomor : 73 Tanggal 29 Desember 2015
Ijin Operasional No. 421.9/480/434.201/2019
NILEM : P2962971

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 04/PKBM.AA/SKL/PC/V/2022

TENTANG
KELULUSAN PESERTA DIDIK KELAS IX PAKET B SETARA SMP
TAHUN AJARAN 2021/2022

Menimbang : Bahwa guna memberikan kepastian kepada Peserta Didik untuk

dinyatakan lulus/ tidak lulus dipandang perlu adanya Surat Keputusan
Kelulusan bagi peserta didik kelas XII Paket C Setara SMA PKBM AL
AMIN Dusun Taman, Desa Ketapang Laok, Kecamatan Ketapang,
Kabupaten Sampang
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005, standar Nasional
Pendidikan
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia No.
3 Tahun 2017, tentang penilaian hasil belajar oleh Pemerintah dan
penilaian hasil belajar oleh Satuan Pendidikan
4. Surat Edaran Mendikbud Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus
Disease (Covid 19)
5. Surat Edaran Mendikbud Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Kebijakan Proses Penyetaraan Lulusan Program Paket A, Paket B dan
Paket C Tahun Ajaran 2019/2020
6. Peraturan Sekretaris Jenderal Kemdikbud RI Nomor 5 Tahun 2020 Pasal
7 tentang tanggal kelulusan SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMK,
SMALB, Program Paket A, Paket B dan Paket C.
Memperhatikan :
1. Prosedur Operasional Standar (POS) Ujian Pendidikan Kesetaraan
(UPK) Paket A Setara SD, Paket B Setara SMP dan Paket C Setara
SMA, PKBM AL AMIN Dusun Taman, Desa Ketapang Laok,
Kecamatan Ketapang, Kabupaten Sampang
Tahun Ajaran 2021/2022
2. Saran dan masukan Rapat Pengurus dan Dewan Tutor Tentang
Kelulusan Peserta Didik kelas IX Paket C Setara SMA PKBM AL
AMIN Dusun Taman, Desa Ketapang Laok, Kecamatan Ketapang,
Kabupaten Sampang Tahun Ajaran 2021/2022 pada tanggal 05 Mei
2022
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Kelulusan ditentukan berdasarkan rapat Pengurus dan Dewan Tutor

dengan mempertibangkan nilai rata-rata enam semester ( Kelas X, XI, dan
XII ), dan dan rata-rata nilai UPK ( Tulis dan Praktek )
KEDUA : Peserta didik Kelas XII Paket C Setara SMA PKBM Al Amin, Desa
Ketapang Laok, Kecamatan Ketapang, Kabupaten Sampang
Tahun Palajaran 2021/2022.
KETIGA : Peserta Didik yang dinyatakan Lulus diberikan Ijazah.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sampang
Pada tanggal : 05 Mei 2022
Ketua PKBM AL AMIN

MUKODAS

Tembusan :

Disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

2. Bapak Kepala Bidang Paud dan Dikmas Kabupaten Sampang
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
Lampiran I
Surat Keputusan Kelulusan Peserta Didik Paket C Setara SMA Tahun Ajaran 2021/2022
Nomor : 04/PKBM.AA/SKL/PC/V/2022.
NO NAMA L/P NISN KETERANGAN
1 AKHSANUL UMAM L 9959767454 Lulus
2 FADILAH P 2975003831 Tidak Lulus
3 FAUZAN ADIMA L 0005689948 Lulus
4 HOSEN L 9914994996 Lulus
5 HOTIJAH P 9995845234 Tidak Lulus
6 JAILANI L 2792994012 Tidak Lulus
7 MISRIFAH P 2975055665 Lulus
8 MUHAMMAD ZIDAN AL FARITSIH L 0002048186 Lulus
9 MUHDI L 2923416135 Lulus
10 NALIM L 2775875902 Lulus
11 RUS’I L 2725166630 Lulus
12 SITI ROHMAH P 2975600492 Tidak Lulus
13 WAKCHID HARUN L 9961245318 Lulus
14 WEDI ADMAJA L 3847857617 Lulus

Ditetapkan di : Sampang
Pada tanggal : 05 Mei 2022
Ketua PKBM AL AMIN

MUKODAS