ASURANSI WARISAN KELUARGA

PROPOSAL
Tanggal 27 November 2023

TERTANGGUNG PEMEGANG POLIS

Nama : ELSA APRIYANTI SE Nama : ELSA APRIYANTI SE
Tgl.Lahir (Usia) : 06/04/1994 (30 Tahun) Tgl.Lahir (Usia) : 06/04/1994 (30 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
PEMBAYARAN PREMI
Periode Pembayaran : Tahunan Masa Asuransi : 70 tahun
Mata Uang : Rupiah Masa Pembayaran :5 tahun

PRODUK ASURANSI
Masa Asuransi Masa Premi Uang Pertanggungan Premi Pokok
- PLAN DASAR 70 tahun 5 tahun Rp 53.106.744.00 Rp 1.000.000.00

Total Premi Rp 1.000.000.00

MANFAAT-MANFAAT
ASURANSI WARISAN KELUARGA
- Premi dibayar selama 5 tahun dan selanjutnya kontrak asuransi tetap berjalan tanpa membayar premi lagi.
- Jika tertanggung meninggal dunia, maka kepada ahli waris yang ditunjuk akan dibayarkan sebesar uang
pertanggungan.
- Nilai tunai adalah nilai uang yang akan diterima pemegang polis jika pemegang polis membatalkan
pertanggungan.

Tahun Total Nilai Tunai Uang Pertanggungan

Ke Premi Akhir Tahun Meninggal Dunia
1 1.000.000.00 0.00 53.106.744.00
2 1.000.000.00 190.122.00 53.106.744.00
3 1.000.000.00 1.181.625.00 53.106.744.00
4 1.000.000.00 2.250.133.00 53.106.744.00
5 1.000.000.00 3.407.860.00 53.106.744.00
6 0.00 3.616.038.00 53.106.744.00
7 0.00 3.838.024.00 53.106.744.00
8 0.00 4.072.225.00 53.106.744.00
9 0.00 4.320.234.00 53.106.744.00
10 0.00 4.582.581.00 53.106.744.00
11 0.00 4.858.205.00 53.106.744.00
12 0.00 5.148.699.00 53.106.744.00
13 0.00 5.454.594.00 53.106.744.00
14 0.00 5.775.889.00 53.106.744.00
15 0.00 6.113.648.00 53.106.744.00
16 0.00 6.468.401.00 53.106.744.00
17 0.00 6.841.742.00 53.106.744.00
18 0.00 7.233.139.00 53.106.744.00
19 0.00 7.645.247.00 53.106.744.00
20 0.00 8.078.067.00 53.106.744.00
21 0.00 8.532.661.00 53.106.744.00
22 0.00 9.007.966.00 53.106.744.00
23 0.00 9.504.514.00 53.106.744.00
24 0.00 10.021.774.00 53.106.744.00
25 0.00 10.558.152.00 53.106.744.00
26 0.00 11.114.710.00 53.106.744.00
27 0.00 11.691.981.00 53.106.744.00
28 0.00 12.292.087.00 53.106.744.00
29 0.00 12.913.967.00 53.106.744.00
30 0.00 13.559.745.00 53.106.744.00

Versi 22.08.26 Page 1 of 3

 ASURANSI WARISAN KELUARGA
PROPOSAL
Tanggal 27 November 2023

Tahun Total Nilai Tunai Uang Pertanggungan

Ke Premi Akhir Tahun Meninggal Dunia
31 0.00 14.229.421.00 53.106.744.00
32 0.00 14.921.933.00 53.106.744.00
33 0.00 15.635.157.00 53.106.744.00
34 0.00 16.368.030.00 53.106.744.00
35 0.00 17.117.366.00 53.106.744.00
36 0.00 17.883.165.00 53.106.744.00
37 0.00 18.665.427.00 53.106.744.00
38 0.00 19.464.684.00 53.106.744.00
39 0.00 20.283.059.00 53.106.744.00
40 0.00 21.119.490.00 53.106.744.00
41 0.00 21.972.915.00 53.106.744.00
42 0.00 22.838.024.00 53.106.744.00
43 0.00 23.708.975.00 53.106.744.00
44 0.00 24.578.863.00 53.106.744.00
45 0.00 25.442.379.00 53.106.744.00
46 0.00 26.296.335.00 53.106.744.00
47 0.00 27.141.795.00 53.106.744.00
48 0.00 27.980.350.00 53.106.744.00
49 0.00 28.817.312.00 53.106.744.00
50 0.00 29.655.337.00 53.106.744.00
51 0.00 30.492.830.00 53.106.744.00
52 0.00 31.326.606.00 53.106.744.00
53 0.00 32.147.636.00 53.106.744.00
54 0.00 32.947.424.00 53.106.744.00
55 0.00 33.722.251.00 53.106.744.00
56 0.00 34.471.056.00 53.106.744.00
57 0.00 35.198.088.00 53.106.744.00
58 0.00 35.910.249.00 53.106.744.00
59 0.00 36.618.162.00 53.106.744.00
60 0.00 37.335.634.00 53.106.744.00
61 0.00 38.078.598.00 53.106.744.00
62 0.00 38.867.233.00 53.106.744.00
63 0.00 39.727.562.00 53.106.744.00
64 0.00 40.690.387.00 53.106.744.00
65 0.00 41.783.324.00 53.106.744.00
66 0.00 43.023.898.00 53.106.744.00
67 0.00 44.415.294.00 53.106.744.00
68 0.00 45.951.672.00 53.106.744.00
69 0.00 47.722.782.00 53.106.744.00

Versi 22.08.26 Page 2 of 3

 ASURANSI WARISAN KELUARGA
PROPOSAL
Tanggal 27 November 2023

Informasi
1. PT Equity Life Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
2. Produk ini telah mendapatkan Persetujuan OJK, dengan No. S-1791/NB.111/2020

Pernyataan Calon Pemegang Polis :

Disajikan Oleh,
Saya menyatakan telah mengerti dan memahami isi proposal ini yang
NPK BRO : 1007178.3 merupakan ilustrasi produk yang ditawarkan kepada Saya dan Saya mengetahui
bahwa proposal ini bukan merupakan suatu kontrak Asuransi, untuk kontrak
Asuransi yang sesungguhnya PT Equity Life Indonesia akan menerbitkan Polis
Asuransi jika Surat Permohonan Asuransi Jiwa Saya disetujui.

Nama Jelas : YONA UTAMA PUTERA RACHMAT Nama Jelas : ELSA APRIYANTI SE
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Catatan:
1. Proposal ini berlaku hingga tanggal 27/02/2024
2. Proposal yang telah disetujui dan telah ditanda-tangani oleh nasabah akan dilampirkan dengan SPAJ dan menjadi bagian dari Polis Asuransi Jiwa.
3. Proposal ini hanya merupakan ilustrasi produk dan bukan merupakan suatu kontrak Asuransi.
4. Calon Pemegang Polis wajib membubuhkan paraf pada setiap lembar proposal.

Versi 22.08.26 Page 3 of 3