KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS HINDU NEGERI

I GUSTI BAGUS SUGRIWA DENPASAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
PANITIA PELAKSANA GATHERING
Jl. Ratna No. 51 Tatasan, Denpasar Telp. (0361) 2226656
Jl. Nusantara Kubu Bangli Telp. (0366) 93788
Website: http://www.uhnsugriwa.ac.id email: Info@uhnsugriwa.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA GATHERING

Nama Lengkap : Anak Anak Agung Istri Mayun Sri Wulandari

Tempat Tanggal Lahir : Kusamba 20 juli 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Prodi : PGSD
Jurusan : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Kelas : A2 Bangli
Semester : 1 (Satu)
Alamat : Banjar Agung Desa Kusamba
No. HP/ WA : 085904415636
Email : Candrakdk123@gmail.com
Hobi : Tidur, Melukis dan Bermain handphone
Motto Hidup : “Sedikit bicara banyak bertindak”
Riwayat Penyakit : Tidak ada
Alasan Ikut Gathering : Karena ingin menambah wawasan baru dan menambah banyak
pengalaman

Hormat Saya,

Formal 3x4
(…………………………………………………)