KABUPATEN/KOTA*) TEGAL KECAMATAN ADIWERNA KELURAHAN/DESA*) TEMBOK LOR UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MOHAMAD IRHAM Jenis Kelamin : LAKI - LAKI Tempat Tgl. Lahir/Usia : TEGAL, 12 MEI 1978 / 45 Tahun Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA Alamat : TEMBOK LOR RT. 02 RW. 01 KEC. ADIWERNA dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*) TEMBOK LOR berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS ……… Nomor …….. tanggal ……….. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.