Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS


KABUPATEN/KOTA*) TEGAL
KECAMATAN ADIWERNA
KELURAHAN/DESA*) TEMBOK LOR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : MOHAMAD IRHAM
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : TEGAL, 12 MEI 1978 / 45 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : TEMBOK LOR RT. 02 RW. 01 KEC. ADIWERNA
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di
Kelurahan/Desa*) TEMBOK LOR berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS PPS ……… Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

……………, …….…………….. 20…


Pendaftar,

(MOHAAD IRHAM)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai