PROGRAM STUDI GIZI

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

DOKUMEN ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama : An. MFG Tanggal Pengkajian : 29-11-2023
No. RM : Usia : 1 tahun
Alamat : Kampung bratan Rt.01/06 Pajang Laweyan Jenis kelamin : laki-laki

Diagnosis Medis : Bronchopneumia, anemia, dan Hipovelemia

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB aktual / estimasi : 9,2 LILA : cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
kg Tinggi Lutut : cm Z -score BB/U : Dari data disamping disimpulkan
TB aktual / estimasi : 72,5 Lainnya : -1.01 ( Gizi bahwa status gizi anak
cm Panjang ulna : 12 cm Baik) menggunakan z score BB/U dalam
IMT : kg/m2 kategori gizi baik.
BB sebelum : kg
Perubahan BB : %
2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya
- Eosinofil : 1.4% (2-4) (rendah) Kesimpulan Interpretasi :
- MCV : 97.8 fl ( 98.0-122.0) (rendah) Berdasarkan data disamping
disimpulkan bahwa kadar Eosinofil
rendah yang berakibat
pada hipovlemi yaitu adanya diare
dan muntah , dan MCV rendah
yang berakibat adanya anemia.
3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)
Kondisi fisik-klinis : Gangguan Gastrointestinal (√) : Kesimpulan Interpretasi :
KU : Baik ( ) Tidak ada Berdasarkan data disamping
TD : - ( ) Mual disimpulkan bahwa pasien
S : 36 ℃ ( √ ) Muntah memiliki gangguan gastrointestinal
N : 104 x/menit ( √ ) Diare dengan keluhan muntah dan diare .
RR : 24 x/menit ( ) Konstipasi
Lainnya : ( ) Sulit Mengunyah/Menelan
Kesadaran : composmentis ( ) Lain-lain :
SPO : 98%

*KU: keadaan umum

TD: Tekanan darah, S: Suhu,
N: Nadi,
RR: Respiratory Rate
4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :
 Pola makan harian : 3 kali % Pemenuhan Asupan makanan Berdasarkan data disamping dapat
 Alergi : - (Recall) : disimpulkan bahwa pasien
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

 Pantangan : - memiliki pola makan yang teratur

 Diet tertentu : - Energi = 46,4 % (defisit berat) dengan porsi makan sedikit, tidak
 Nafsu makan : kurang nafsu Protein = 54,0 % (defisit berat) memiliki alergi dan pantangan,
makan Lemak = 42,8 % (defisit berat) sering mengkonsumsi makanan
 Suplemen / herbal :- KH = 47,2 % (defisit berat) seperti bakso, soto, nugget, biskuit
 Riwayat Edukasi Gizi :pernah (Depkes,1999) dan suka mengkonsumsi buah naga,
dapat saat di Puskesmas pisang dan jeruk.
 Kebiasaan makan dahulu
(FFQ):
Pasien suka mengkonsumsi
makanan seperti soto, bakso,
nugget, biskuit dan suka
mengkonsumsi buah naga,
pisang dan jeruk.

5. Riwayat Personal
Keluhan: Demam, muntah setelah
makan, dan mengeluarkan lendir.
Riwayat Penyakit : -
Sosial Ekonomi :
Pekerjaan ibu : guru
Data Obat / Pengobatan :
- Acetylcysteine 200 mg Caps
- Ataroc 25 Mcg tablet
- Triamcinolone 4 Mg Tab
- Ctm 4 Mg tab
Lainnya :

DIAGNOSIS GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Problem . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

Domain Problem Etiologi Sight symtom

NI.2.1 Asupan oral inadekuat Berkaitan dengan Ditandai dengan asupan

penyebab fisiologis
seperti Gangguan
Gastrointestinal seperti
muntah
energi 46,4%,
protein54,0%, lemak
42,8%, dan karbohidrat
47,2% dalam kategori
( defisit berat)
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

NI. 5.1 Peningkatan kebutuhan protein Berkaitan dengan Ditandai dengan Eosinofil
penyakit infeksi rendah 1.4%, dan MCV
bronchopneumonia rendah 97.8 fl.

NI. 3.1 Asupan cairan inadekuat Berkaitan dengan Ditandai dengan pasien
peningkatan kehilangan kurang minum dan diare
cairan

NC.1.4 Perubahan fungsi Berkaitan dengan Ditandai dengan adanya

gastrointesteral Hipovelemia muntah dan diare.

NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium Berkaitan dengan Ditandai dengan

terkait gizi disfungsi organ lain yang Eosinofil1.4%, dan MCV
mengarah pada 97.8 fl dalam kategori
perubahan biokimia dibawah normal.

RENCANA INTERVENSI
Tujuan
- Meningkatkan oral sesuai dengan kebutuhan.
- Meningkatkan asupan protein
- Meningkatkan asupan makanan dan cairan
untuk meningktkan daya tahan tubuh pasien
- Merancang pola makan yang dapat mengurangi
gejala gangguan gastrointesteral, seperti muntah
dan diare
- Meningkatkan nilai laboratorium
Target
- Asupan oral sesuai dengan kebutuhan ( 80-
120%)
- Asupan protein sesuai dengan kebutuhan
- Pemberian cairan yang cukup
- evaluasi menyeluruh untuk mengidentifikasi
penyebab gejala gangguan gastrointestina
- Nilai laboratorium normal

Preskripsi Diet
Perhitungan Kebutuhan Gizi Modifikasi Zat Gizi (Jumlah, Persentase, Jenis)
Rumus Nelson Energi : 804,65 kkal
BMR : 50 x KG BB Protein : 30,17 g
: 50 x 9,5 = 475 Lemak : 17,88 g
Pertumbuhan : 12% x 475 = 57 Karbohidrat : 133 g
: 475 + 57 = 532
Aktivitas : 25% x 532 = 133
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

: 532 + 133 = 665

SDA : 10% x 665 = 66,5
: 665 + 66,5 = 731,5
Terbuang melalui feses : 10% x 731,5 = 73,15
: 731,5 + 73,15 = 804,65
Protein : 15% x 804,65
: 120,69/4 : 30,17 g
Lemak : 20% x 804,65
: 160,93/9 : 17,88
KH : 65% x 804,65
: 532,02 /4 :133 g

Jenis Diet: NB (Nasi Biasa) TKTP Bentuk: Makanan biasa

Rute: oral Frekuensi: 3x makan 2x selingan
Diagnosis Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-
Gizi ke- (Diet : Jenis Diet, Prinsip Diet, Makanan, dsb
Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media, durasi
Kolaborasi : bentuk kolaborasi)
- Meningkatkan oral sesuai dengan 1. Jenis diet : NB TKTP
NI.2.1 kebutuhan. 2.Prinsip diet :
asupan oral - Meningkatkan asupan protein - tinggi energi, protein dan lemak serta zat gizi mikro
inadekuat ( Fe, Zn, Vitamin A, C, B kompleks)
- aneka ragam makanan mengacu pada gizi seimbang
Ni. 5.1 - jenis dan komposisi makanan disesuaikan dengan
peningkatan umur dan selera anak.
kebutuhan 3. edukasi/konseling :mengenalkan manfaat gizi
protein penting bagi anak, menjelaskan mengenai bahan
makanan yang dianjurkan dan dibatasi, menjelaskan
tujuan pemberian diet, memberikan contoh menu
kepada pasien.
3. topik : penatalaksanaan diit bagi pasien anak
4. sasaran : pasien dan keluarga pasien
5. media : leaflet dan food model
6. durasi : ± 10 menit.
MONITORING & EVALUASI
Indikator Parameter & Waktu Target
Metode / Alat Ukur Pelaksanaan
Asupan makan Recall 24 jam setiap hari saat Asupan energi, protein lemak dan
karbohidrat adekuat mencapai 80-
dilakukan
120%
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

pemberiaan
makanan ke
pasien

Pengetahuan Edukasi dan tanya jawab setiap jika belum ada peningkatan terkait
pengetahuan asupan makanan
pelaksanaan
maka akan dilakukan edukasi dan
edukasi dan tanya jawab ulang.
konseling
pasien.
Materi Konseling Gizi TTD Ahli Gizi,

1. mengenalkan manfaat gizi penting bagi anak

2. menjelaskan mengenai bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi
3. menjelaskan tujuan pemberian diet
4. memberikan contoh menu kepada pasien. ( )

Range menu

- Energy : 804,65 kkal

10% dari 804,65 kkal : 80,465 kkal
804,65 kkal – 80,465 kkal : 724,185 kkal
804,65 kkal + 80,465 kkal : 885,115 kkal
Kebutuhan energy berkisar antara 724,185 kkal – 885,115 kkal

- Protein : 30,17 gr
10% dari 30,17 gr : 3,017 gr
30,17 gr- 3,017 gr : 27,153 gr
30,17 gr+ 3,017 gr : 33,187 gr
Kebutuhan protein berkisar antara 27,153 gr – 33,187 gr
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

- Lemak : 17,88 gr
10% dari 17,88 gr : 1,788 gr
17,88 gr –1,788 gr : 16,09 gr
17,88 gr + 1,788 gr : 19,66 gr
Jadi kebutuhan lemak berkisar antara 16,09 gr - 19,66 gr

- Karbohidrat : 133 gr
10% dari 133 gr : 13,3 gr
133 gr – 13,3 gr : 119,7 gr
133 gr + 13,3 gr : 146,3 gr
Jadi kebutuhan karbohidrat berkisar antara 119,7 - 146,3 gr

Waktu Menu Nama bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Jam Nasi biasa Beras 35 126,3 2,3 0,2 27,8
06.00
Daging ayam Daging ayam 15 42,7 4,0 2,8 0
tepung panir
Tepung panir 3 5,4 0,1 0,0 1,2
Wortel 7 1,8 0,1 0,0 0,3
Telur 5 7,8 0,6 0,5 0,1
minyak 2 17,2 0,0 2,0 0,0
Ca sayur Brokoli 15 3,5 0,5 0,0 0,3
brokoli
Kembang kol 10 2,3 0,2 0,0 0,2
wortel 8 2,1 0,1 0,0 0,4
Jam Dadar pisang Pisang raja 20 18,4 0,2 0,1 4,7
09.00
Tepung terigu 4 14,6 0,4 0,0 3,1
Telur 10 15,4 1,3 1,1 0,1
Gula pasir 3 11,6 0,0 0,0 3,0
Sari kacang Kacang hijau 10 11,6 0,8 0,1 2,1
hijau
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Gula pasir 5 19,3 0,0 0,0 5,0

Siang Nasi biasa Beras 35 126,3 2,3 0,2 27,8
12.00
Sate daging Daging ayam 15 42,7 4,0 2,8 0,0
giling
Sop kacang Kacang merah 5 16,8 1,1 0,1
merah
Wortel 10 2,6 0,1 0,0 3,0
Kapri 2 1,7 0,1 0,0 0,5
Daging sapi 7 18,8 1,7 1,3 0,3
pisang Pisang ambon 75 69,0 0,8 0,4 17,5
Jam Roti cup Terigu 7 25,5 0,7 0,1 5,3
15.00 coklat
Susu bubuk 5 1,4 0,2 0,1 0,9
Gual pasir 5 19,3 0,0 0,0 5,0
Telur ayam 15 23,3 1,9 1,6 0,2
Sore Nasi biasa Beras 35 126,3 2,3 0,2 27,8
17.00
Telur pindang Telur 20 31,0 2,5 2,1 0,2
Kecap 2 1,2 0,2 0,0 0,1
Rawon Daging sapi 15 40,3 3,7 2,7 0,0
Tauge 5 6,1 0,7 0,3 0,5
Total 852,5 33,1 18,9 137,5
Kebutuhan 804,65 30,17 17,88 133
% asupan 105,9% 109,7 105,7% 103%