SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini. Saya

Nama : SAM TIMAK

Nik : 352421xxxxxxxxxxxxxxxxx

TTGL : Lamongan 17 Januari 1985

Pekerjaan : Wiraswasta.

Alamat : Dsn. Doro Rt.002 Rw.005 Ds Karangwedoro Kec.Turi Kab Lamongan.

Tlp : 081 330 988 331.

Dengan ini menyatakan bahwa akan diselegarakanya kegiatan Pentas seni dan Hiburan Elektone New Demit Dalam Rangka
Hut RI KE.78 di Lapangan Desa Karangwedoro kurlap-+ 300 Orang kegiatan bersedia dan sanggup sbb;

1. Sanggup dan menjamin ketertiban serta keamanan acara.

2. Tidak menyediakan minuman keras jenis apapun.
3. Tidak melanggar nonna agama asusila, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
4 Tidak ada konvoi arak-arakan dari para undangan.
5. Tidak ada tema atau logo lain selain HUT RI Dan Logo Desa,Karangtaruna.
6. Bertanggung jawab atas keamanan dan ketertiban selama pelaksanaan sampai setelah selesai
pelaksanaan serta pasca kegiatan.
7. Tidak menganggu jalan umum dan jalan lainnya yang dapat menganggu kelancaran arus lalu lintas.

Apabila melanggar kami siap membubarkan dan dibubarkan kegiatan yang dilaksanakan pada hari Selasa tanggal ………
Agustus 2023 Pukul 18.30 s/d 22.30 Wib di Desa Karangwedoro Kec. Turi Kab.Lamongan:

Demikian surat pernyataan di buat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Karangwedoro. 11 Juli 2023

Panitia
Mengetahui
Kepala Desa Karangwedoro METERAY TEMP 10000

SAM TIMAK 2005

FENI FIDIAWATI,S.Pd