TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC :

WILAYAH KERJA :
NAMA PESERTA :
NIK : Foto Peserta
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL DAN JAM PENDAFTARAN :

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi KPPS ……. Kabupaten/Kota …. Kecamatan/Kelurahan/Desa ….
Pemilu 2024.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC :

WILAYAH KERJA :
Foto Peserta
NAMA PESERTA :
NIK :
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN :

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran Ditandatangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh [ ]
ribu rupiah) [ ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, Rumah Sakit,
atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula [ ]
darah, dan kolesterol [ ]
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Pas foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) [ ]
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah
menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara fisik kepada PPS
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa
seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS…………………. Peserta Seleksi Badan Ad Hoc Pemilu 2024

(……………………………………….) (……………………………………………)