DAFTAR TILIK STANDAR PELAYANAN KB IUD

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah cuci tangan sebelum melakukan
pemeriksaan?
2. Apakah memakai sarung tangan steril?
3. Apakah melakukan pemeriksaan genetalia eksterna?
4. Apakah masukkan speculum kedalam vagina, periksa
adanya cairan vagina dan serviks?
5. Apakah mengambil cairan vagina, serviks atau uterus
untuk pemeriksaan bila ada indikasi?
6. Apakah masukkan alat-alat yang sudah selesai
dipakai kedalam larutan klorin 0,5%?
7. Apakah periksa gerakan dari serviks?
8. Apakah menentukan ukuran, bentuk, posisi dan
mobilitas uterus?
9. Apakah periksa kedua adnexa dan catat kalua ada
kelainan?
10 Apakah melakukan pemeriksaan rektivaginal bila ada
. indikasi?
11. Apakah melepaskan sarung tangan dan rendam dalam
larutan klorin 0,5%?
12 Apakah membuka bagian dari kemasan?
.
13 Apakah memasukkan pendorong kedalam tabung
. inseter?
14 Apakah meletakkan kemasan pada permukaan yang
. datar?
15 Apakah menyelipkan kertas pengukur dibawah lengan
. IUD?
16 Apakah sambil memegang kedua ujung lengan IUD,
. dorong tabung inseter sampai kepangkal sehingga
lengan melipat?
17 Apakah setelah lengan melipat, tarik tabung inseter
. dari pangkal lengan?
18 Apakah mengangkat sedikit tabung inseter, dorong
. dan putar untuk memasukkan lengan IUD kedalam
tabung inseter?
19 Apakah memakai Kembali sarung tangan yang baru?
.
20 Apakah memasang speculum dan lihat serviks?
.
21 Apakah mengusap vagina dan serviks dengan larutan
. antiseptic?
22 Apakah menjepit serviks dengan tenaculum secara
. hati-hati?
23 Apakah memasukkan sonde uterus dengan cara no
. touch technique?
24 Apakah mengukur kedalaman uterus pada tabung
. inseter dengan menggeser leher biru?
25 Apakah memasang IUD dengan menggunakan
. technique?
26 Apakah melepaskan tenaculum dengan hati-hati dan
. gunting benang IUD, kemudian keluarkan specullum?
27 Apakah merendam alat-alat yang sudah dipakai dalam
. larutan klorin untuk dekontaminasi?
28 Apakah membuang bahan-bahan (kasa) yang sudah
. dipakai kedalam kantong plastik?
29 Apakah ajarkan pada klien bagaimana cara
. memeriksa benang AKDR?
30 Apakah minta klien menunggu di klinik selama 15-30
. menit?
31 Apakah buka sarung tangan dan rendam dalam
. larutan klorin?
32 Apakah dokumentasikan tindakan yang dilakukan?
.

Semarang,…………………
Pelaksana / Auditor

(………………..………)