KASUS HARIAN/KASUS BESAR

PADA PASIEN ANAK/INFEKSI/DEGENERATIF

Data Umum Pasien

Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Ruang :
Tanggal Masuk :
Tanggal Kasus :
Diagnosis Medis :
DPJP :
Alamat :

Skrinnig Pasien

Malnutrision Screening Tools

No. Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan atau
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda- tanda baju menjadi longgar) 2
Ya, penurunan berat badan sebanyak
1
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 >15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunan 2
Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/sulit
menerima makanan?
2
Tidak 0
Ya 1
Pasien diagnosis khusus/pasien yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya
dirawat di IC/ICU/HCU, penurunan kasadaran, kegawatan abdomen (pendarahan,
ileus, peritonitis, asites, tumor, post op) gangguan cerna pernafasan berat,
3 keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, GGK, pasien HD, DM, sirosis,
imunisasi menurun, geriarti, atau kondisi sakit berat lainnya
Ya 2
Tidak 1
Total
1. Assesment Gizi
1.1. Riwayat Klien
1.1.1. Riwayat personal

Umur
Gender/Jenis kelamin
Peran di Keluarga
Suku
Bahasa
Pendidikan
Peran dalam keluarga
Anggota Keluarga

1.1.2. Riwayat medis/kesehatan/klien/keluarga

Riwayat medis Keluhan:

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat sosial Faktor sosial:

Situasi perumahan:

Dukungan sosial dan medis:

Pekerjaan:

Agama:
Riwayat obat –
obatan
1.2. Antropometri

Tinggi badan
Berat badan
Berat badan terakhir
Berat badan terakhir 3
bulan lalu
Perkiraan kompartemen
tubuh

Sumber/indicator spesifikasi

Kesimpulan
 1.3. Biokimia, TTV, dan pemeriksaan klinis

Pemeriksaan Hasil Standar Evaluasi

Tanda – tanda Vital
Suhu
Denyut nadi
Laju pernapasan
Hasil Labolatorium
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Nadi
Akral
Kesimpulan :
 1.4. Riwayat makan dan Gizi
1.4.1. Recall

Waktu Menu BM URT Berat Energy Protein Lemak Kh

TOTAL

1.5. Pola makan 1 bulan terakhir

Frekuensi
Alergi/pantangan

Diet yang pernah

dijalankan
Jenis makanan
 Pengolaha

1.6. Obat – obatan selama masuk RS

1.7. aktivitas fisik

2. Diagnosis Gizi

Nutrisional Intake

Nutrisional Clinical

Nutrisional Behaviour
Diagnosis utama :

3. Intervensi Gizi
4. Metoring & Evaluasi