ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN AN.A DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR CLAVIKULA

DEXTRA DI RUANG CEMPAKA RST dr. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pengampu: Ns. Endro Haksara, M. Kep

Disusun Oleh:

DYAH DEWI AYU ANDINI

20101440121021

PRODI D-III KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

2023
 PENGKAJIAN PADA PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS
AKIBAT SISTEM MUSKULOSKELETAL

Tgl. Pengkajian : 21 Juni 2023 No. Register : 00-23-79-55

Jam Pengkajian : 15.05 WIB Tgl. MRS : Minggu, 18 Juni 2023

Ruang/Kelas : Cempaka/ III

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : An. A Nama : Tn. Y

Umur : 15 tahun Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Katolik Agama : Katolik

Pendidikan : SMK Pekerjaan : Petani

Pekerjaan : SMP Alamat : Selosari 2/8 Wates, Dukun

Gol. Darah :A Hubungan dengan klien : Ayah

Alamat :Selosari 2/8 Wates, Dukun

II. KELUHAN UTAMA

1) Pasien mengatakan saat malam mingguan pada tanggal 17 Juni
akan bermain menggunakan sepeda motor namun saat berada
dijalan mengalami kecelakaan lalu lintas dengan mobil, kemudian
pasien dilarikan ke RSUD Muntilan untuk dilakukan bidai,
hecting dan rawat luka. Kemudian pasien dirujuk ke IGD RST dr.
SOEDJONO MAGELANG untuk diberikan penanganan lanjutan
terapi obat berupa injeksi ceftriaxone 2x1, ketorolac 3x1,
tranexamat 3c 1amp. Kemudian dibawa ke bangsal Cempaka
siang hari pukul 14.34 wib untuk diberikan perawatan
selanjutnya.
2) Riwayat keperawatan/kesehatan sekarang
Saat dikaji pasien mengatakan merasa nyeri pada bahu bagian
kanan serta kaki bagian kanan sudah dari hari minggu, kepala
terasa sangat pusing disertai dada sakit saat menarik napas,
kesulitan untuk menggerakkan ekstermitas kanannya. Pasien juga
 mengatakan masih kesulitan untuk mandi, menggunakan pakaian,
dan makan masih dibantu ayah atau ibunya.
3) Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu
Pasien An.A mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
fraktur seperti yang dialaminya sekarang, dan belum pernah di
rawat di rumah sakit.
4) Riwayat kesehatan/keperawatan keluarga
Pasien An. A mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit menurun seperti DM dan hipertensi serta tidak memiliki
riwayat penyakit menular seperti TBC.

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan

Meninggal
Klien

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1) Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Yang dilakukan pasien ketika sakit berobat ke klinik, puskesmas
atau hanya membeli obat di apotik. Kebiasaan hidup pasien yaitu
merokok namun sudah mulai mengurangi rokok, suka
mengonsumsi kafein.
2) Pola nutrisi dan metabolic
a. Keluhan dalam makan
Tidak ada keluhan mual-mual, kemampuan mengunyah
baik, tidak ada keluhan sakit ketika menelan makanan,
makanan yang disukai pasien adalah makanan pedas dan
bersantan. Adanya penurunan berat badan pada pasien BB
awal: 55 kg menjadi 50 kg. Pengkajian nutrisi:
(a) Antropometri : BB selama sakit=50 kg, TB =168
cm
(b) Biochemical : -
(c) Clinical : Dada pasien terasa sakit jika menarik
napas, gejala pusing, dan nyeri pada bagian bahu
kanan dan kaki kanan, konjungtiva tidak anemis
(d) Diit : Porsi makan sehari 2 kali dengan 1 porsi
habis terkadang tidak habis, jenis makanan yang
dikonsumsi biasanya sayur, daging, serta buah
 b. Cairan
Pola minum pasien lebih suka minum teh terkadang kopi
dari pada air putih biasanya pada pagi hari dan malam
hari, untuk air putih 1-3 gelas. Saat sakit pasien terpasang
infus RL 500mg. Pasien tidak terpasang NGT.
3) Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Sebelum sakit pasien BAB 1 hari sekali warna kuning
dengan konsistensi lembek tanpa obat pencahar. Selama
sakit dari awal rawat inap pasien belum ingin BAB, tidak
ada keluhan diare
b. Eliminasi urin
Pola BAK pasien sebelum sakit pasien BAK 5x sehari
pada pagi, siang, sore dan malam hari warna kuning tidak
keruh, bau khas urin. Selama sakit pasien mengatakan
BAK 2-3x sehari pada pagi dan malam hari. Pasien ada
keluhan kulitnya kering
4) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan mampu dalam menata diri
sendiri tanpa bantuan alat ataupun orang lain. Saat pasien
mengalami kecelakaan pasien meminta bantuan ayah dan ibunya
untuk aktivitasnya sehari-hari selama sakit seperti makan, mandi,
berpakaian, toileting, berpindah, berjalan, dan ROM pasien masih
ketergantungan/ tidak mampu. Olahraga yang biasanya dilakukan
sebelum sakit adalah lari pagi.
5) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan hanya tidur sekitar 6-7 jam
saja. Selama sakit pasien mengatakan tidur 4-5 jam dan sulit
untuk memulai tidur dikarenakan merasakan nyeri dan tidak
nyaman pada tubuhnya.
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
a. Penglihatan: baik, tanpa bantuan kacamata
b. Pendengaran: baik, tanpa alat bantu dengar
c. Penciuman: baik
d. Pengecapan: baik
e. Perabaan: baik
Kemampuan kognitif pasien baik dalam mengingat tempat,
oranng, waktu, pemahaman pesan yang diterima , dan mengambil
keputusan. Persepsi terhadap nyeri:
a. Paliatif (P): Nyeri timbul saat menggerakkan anggota
tubuh bagian kanannya
b. Qualitas (Q): Seperti ditusuk-tusuk
 c. Regio (R): Letak nyeri di bagian bahu kanan da kaki
kanan
d. Skala (S): Skala nyerinya 8 dari rentan (1-10)
e. Time (T): Keluhan muncul setiap -/+ 1 jam terkadang
bertambah nyeri jika terlalu banyak bergerak
Kesulitan yang dialami selama sakitnya kambuh pasien akan
merasa sulit tidur dan melakukan aktivitasnya serta akan merasa
pusing
7) Pola peran dan hubungan
Hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain sangat baik,
komunikasi pasien jelas dan mampu mengekspresikan
penyakitnya. Orang terdekat yang lebih berpengaruh terhadap
pasien dan yang selalu dimintai bantuan adalah ayah dan ibunya.
8) Pola seksual dan reproduksi
Pemahaman pasien mengenai fungsi seksual sangat baik
9) Pola persepsi da konsep diri
Keluarga dan pasien berharap setelah dilakukan perawatan di
RST dr. SOEDJONO MAGELANG ini dapat sembuh total dan
dapat melakukan aktivitasnya kembali untuk sekolah serta
mampu melakukan aktivitas olahraganya dengan baik tanpa ada
keluhan yang sama seperti saat ini. Perasaan klien selama sakit
merasa sedih dan hanya pasrah dengan keadaan serta selalu
perbanyak berdoa kepada tuhannya. Selama sakit tugas dan
perannya sebagai pelajar terganggu karena proses penyakitnya
yang menghambat aktivitas pasien.
10) Pola toleransi-koping stress
Biasanya dalam mengambil keputusan pasien selalu minta saran
dari ayah dan ibunya, ketika dalam menghadapi masalah pasien
selalu memecahkan masalah dengan bantuan ayah, ibu serta
keluarganya.
11) Pola nilai dan keyakinan
Sumber kekuatan bagi pasien adalah ayah, ibu dan adiknya.
Sebelum sakit pasien menjalankan kegiatan agama dengan
beribadah berjamaan setiap minggu di gereja, tetapi ketika sakit
pasien tidak bisa sama sekali melakukan ibadah.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak dari fisik pasien tampak lemah,
tampak bersih. Kesadaran Apatis. GCS: E 3 V 5 M 5 SPo2: 96%
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital:
Tekanan darah: 100/58 mmHg
Nadi: 92 x/menit
 Suhu: 36,4oC
RR: 20 x/menit
TB: 168 cm
BB: 50 kg
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata: tampak simetris, tidak ada oedem pada kelopak
mata, tidak ada peradangan, luka (-), benjolan (-), bulu
mata rontok (-), konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik,
warna iris hitam, pupil isokor
b. Hidung: tulang hidung tampak simetris, perdarahan (-),
kotoran (-), pembengkakan (-), polip (-), luka (+)
c. Mulut: warna bibir tidak pucat, lesi (-), bibir pecah (-),
caries (-), kotoran (-), gigi palsu (-), gingivitis (-),
perdarahan (-), abses (-), luka (+)
d. Telinga: bentuk telinga simestris, warna sawo matang, lesi
(-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen
(-)
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
-inspeksi: bentuk kepala lonjong (dolicephalus), simetris
(+), hidrochepalus (-), luka (-), darah (-)
-palpasi: nyeri tekan (-)
b. Leher
-inspeksi: bentuk leher simetris, peradangan (-), jaringan
parut (-), perubahan warna (-), massa (-)
-palpasi: pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), posisi trachea simetris, pembesaran
vena jugularis (-)
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan paru
-Inspeksi: bentuk thoraks normal chest, bentuk dada
simetris, keadaan kulit kering, pernapasan cuping hidung
(-), sianosis (-), batuk (-)
-Palpasi: vocal fremitus seimbang dan sama
-Perkusi: sonor/ normal
-Auskultasi: vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan
b. Pemeriksaan jantung
-Inspeksi: ictus cordis (-)
-Palpasi: dinding thorak teraba kuat
-Perkusi: batas atas ICS II, batas bawah ICS V, batas kiri
ICS V mid clavicular sinistra, batas kanan ICS IV mid
sternalis dextra
 -Auskultasi: BJ I terdengar regular, BJ II regular, BJ III
murmur (-)
6. Pemeriksaan Abdomen
-Inspeksi: Bentuk abdomen datar, benjolan (-), kesimetrisan (+),
bayangan pembuluh vena (-)
-Auskultasi: peristaltik usus 20x/menit, borborygmi (+)
-Palpasi: nyeri tekan (-), pembesaran (-), permukaan halus,
-Perkusi: tympani
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Genetalia Pria
a. Inspeksi: Rambut pubis bersih, lesi (-), benjolan (-),
penyumbatan pada lubang uretra (-), hipospadia (-),
epispadia (-)
b. Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)
c. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum: hidrochele
(-), scrotal hernia (-), spematochele (-), epididymitis (-)
d. Inspeksi dan palpasi hernia: inguinal hernia (-),
pembengkakan (-)
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Punggung berasa dingin, lesi (-), kelainan bentuk tulang (-),
fraktur (-), nyeri tekan (-)
9. Pemeriksaan Ekstermitas
a. Inspeksi: otot sisi kanan dan kiri simetris, deformitas (-),
fraktur (+) pada bagian bahu kanan dan kaki kanan, jenis
fraktur: Fraktur Clavicula dan Femur Dextra, luka bersih,
terpasang gib di kaki kanan (+)
b. Palpasi: Oedem (-)

5 2

5 2

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan

a. Uji ketajaman pendengaran: Pasien dapat mendengarkan
dengan tes bisik
b. Uji ketajaman penciuman: Pasien dapat terangsang
dengan uji rangsangan bau seperti bau wangi-wangian
c. Pemeriksaan tenggorokan: tidak ada nyeri telan
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan PR
Ketajaman penglihatan baik, lapang pandang normal
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis PR
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS
-Menilai respon membuka mata: pasien membuka mata
dengan rangsangan
-Menilai respon verbal: pasien merespon ketika diberikan
pertanyaan
-Menilai respon motorik: pasien merespon ketika diminta
untuk menggerakkan tangannya
GCS= 13 (E 3 V 5 M 5)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), Nyeri kepala (+), kaku kuduk
(-), mual muntah (-), kejang (-), penurunan tingkat
kesadaran (-)
c. Memeriksa fungsi motorik: ukuran otot simetris, gerakan-
gerakan yang tidak disadari klien (-)
d. Memeriksa fungsi sensorik: pasien dapat merasakan
sensasi dingin dan panas, dapat merasakan bau wangi
13. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/kulit
-Inspeksi: lesi (-), jaringan parut (-), warna kulit sawo
matang, luka bakar (-)
-Palpasi: tekstur kasar, turgor <3 detik, kelenturan baik,
struktur keriput, lemak subkutan tipis, nyeri tekan (-)
b. Pemeriksaan rambut
Inspeksi dan palpasi: penyebaran rambut merata, rontok
(-), warna hitam
c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi: warna kuku merah muda, bentuk
normal, kuku bersih
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
a. Kimia Darah
Hasil 19 Juni 2023 17:44 wib

Jenis Nilai
Hasil Satuan Keterangan
Pemeriksaan Rujukan
HEMATOLOGI
CT 14 8-18 Menit
BT 4 2-6 Menit
 Hasil 20 Juni 2023 18:11 wib

Jenis Nilai
Hasil Satuan Keterangan
Pemeriksaan Rujukan
KIMIA KLINIK
Kalium 4.38 3.6-5.5 mmol/L
HEMATOLOGI
PLT 159000 154,000- uL
442,000
MCHC 37.1 32-36 g/dL
RBC 3.1 3.7-5.8 10^6uL
KIMIA KLINIK
Natrium 42.4 136-144 mmol/L
Clorida 111.9 98-110 mmol/L
Lonized 1.40 1.1-1.4 mg/dl
calcium
UREUM 31 13-43 mg/dl
Creatinine 0.8 0.8-1.3 mg/dl
HEMATOLOGI
MID% 6 2-8 %
GRA% 80 34-64 %
WBC 9000 4,500- /uL
13,000
LYM% 14.2 25-45 %
KIMIA KLINIK
Glukosa 124 74-180 mg/dl
Sewaktu
HEMATOLOGI
HGB 9.2 13.1-17.5 g/dL
HCT 24.7 31-45 %
MCV 79.5 80-100 fL
MCH 29.5 22-34 pg
b. Pemeriksaan Radiologi
a) Foto Clavicula kanan AP:
-Tampak fraktur komplit 1/3 medial os clavicular
kanan yang terpasang internal fixasi
(plate&screw), callus(-), loosening (-)
-Trabekulasi tulang normal
-Celah dan permukaan sendi tampak baik
-Tak tampak kalsifikasi abnormal
-Tak tampak eoris/ destruksi tulang
-Tak tampak soft tissue mass
 -KESAN: Fraktur komplit 1/3 medial os clavicular
kanan yang terpasang internal fixasi
(plate&screw), callus(-), loosening(-)
V. TINDAKAN DAN TERAPI

Terapi Dosis Indikasi

Injeksi Ketorolac 3x1 30 mg Obat jangka pendek
terhadap nyeri akut
sedang sampai berat
setelah prosedur bedah
Injeksi Ceftriaxone 2x1 1.000-2.000 mg/hari Antibiotik untuk
menghambat
pertumbuhan bakteri
penyebab infeksi
Premedafuzolin 1,5 gram Antibiotik untuk
mengobati infeksi
bakteri pasca operasi
Omeprazole 1x1 40 mg Obat untuk membunuh
dan menghambat
pertumbuhan bakteri
penyebab infeksi
G. Kalnex 3x1 500 mg Obat untuk pendarahan
abnormal sesudah
operasi
Paracetamol 1x1 500 mg Obat pereda nyeri
berat hingga sedang
seperti sakit kepala
dan penurun demam

VI. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Penunjang Problem Etiologi TTD

1 Rabu, 21 S:Pasien mengatakan Nyeri akut agen pencedera Dyah
Juni 2023 merasakan nyeri sudah fisik
1 minggu setelah (Kecelakaan)
kejadian kecelakaan
-Paliatif (P): Nyeri
timbul saat
menggerakkan anggota
tubuh bagian kanannya
-Qualitas (Q): Seperti
ditusuk-tusuk
-Regio (R): Letak nyeri
di bagian bahu kanan da
kaki kanan
-Skala (S): Skala
nyerinya 8 dari rentan
 (1-10)
-Time (T): Keluhan
muncul setiap +/-1 jam
terkadang bertambah
nyeri jika terlalu
banyak bergerak
O: Pasien tampak
meringis kesakitan jika
anggota badan bagian
kananya digerakkan,
dengan skala nyerinya
8, seperti ditusuk-tusuk
2 Rabu, 21 S: Pasien mengatakan Gangguan Kerusakan Dyah
Juni 2023 sebelum dan setelah mobilitas integritas
dilakukan tindakan fisik struktur tulang
operasi sulit untuk
melakukan aktivitasnya
karena rasa nyeri yang
diderita
O:
-Pasien tampak
kesulitan dalam
menggerakkan anggota
tubuhnya karena nyeri
yang diderita pasien
-Pasien tampak terlihat
lemas
-TTV
1.TD: 100/58 mmHg
2. N: 92 x/menit
3. S: 36,4oC
4. SPo2: 96%
5. RR: 20x/menit
6. TB: 168 cm
7. BB: 50 kg
3 Kamis, 22 S: Pasien mengatakan Defisit Gangguan Dyah
Juni 2023 selama sakit selalu perawatan musculoskeletal
dibantu oleh orang diri
tuanya dalam
berpakaian, toileting,
dan makan
O: Pasien tampak masih
dibantu oleh orang
tuanya dalam
melakukan toileting,
berpakaian, dan makan
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan diagnose fraktur
klavikula dextra yaitu:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri dan sulit tidur (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang dibuktikan dengan mengeluh sulit
menggerakkan ekstermitas (D.0054)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal dibuktikan dengan tidak mampu mandi,
mengenakan pakaian,makan, ke toilet sendiri (D.0109)
VIII. PERENCANAAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan (L.08066) (I.08238)
dengan agen Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
(D.0077) selama 3x24 jam karakteristik, durasi,
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria intensitas nyeri
hasil: 2. Identifikasi
1. Keluhan nyeri pengaruh nyeri pada
menurun dari kualitas hidup
skala 1 meningkat Terapeutik
ke skala 5 3. Kontrol lingkungan
menurun yang memperberat
2. Gelisah menurun rasa nyeri (mis.suhu
dari skala 1 ruangan,
 meningkat ke pencahayaan,
skala 5 menurun kebisingan)
Edukasi
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
2 Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik (L.05042) (I.05173)
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya
kerusakan selama 3x24 jam nyeri atau keluhan
integritas diharapkan tingkat fisik lainnya
struktur tulang mobilitas fisik meningkat 2. Identifikasi toleransi
(D0054.) dengan kriteria hasil: fisik melakukan
1. Pergerakan pergerakan
ekstermitas Terapeutik
meningkat dari 1. Libatkan keluarga
skala 1 menurun untuk membantu
ke skala 5 pasien dalam
meningkat meningkatkan
2. Gerakan terbatas pergerakan
menurun dari Edukasi
skala 1 meningkat 1. Anjurkan melakukan
ke skala 5 mobilisasi dini
menurun
3. Kelemahan fisik
menurun dari
skala 1 meningkat
ke skala 5
menurun
3 Defisit Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
 perawatan diri (L.11103) (I.11348)
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan tindakan keperawatan 1. Identifikasi
gangguan selama 3x24 jam kebiasaan aktivitas
musculoskeletal diharapkan tingkat perawatan diri sesuai
(D.0109) perawatan diri meningkat usia
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tingkat
1. Kemampuan kemandirian
mandi meningkat Terapeutik
dari skala 1 3. Jadwalkan rutinitas
menurun ke skala perawatan diri
5 meningkat Edukasi
2. Kemampuan 4. Anjurkan melakukan
makan meningkat perawatan diri secara
dari skala 1 konsisten sesuai
menurun ke skala kemampuan
5 meningkat
3. Minat melakukan
perawatan diri
meningkat dari
skala 1 menurun
ke skala 5
meningkat

IX. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No.Dx Implementasi Respon Klien TTD

Rabu, 21 1 Identifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan Dyah
Juni 2023 merasakan nyeri sudah 1
karakteristik,
14.32 wib minggu setelah kejadian
durasi, frekuensi, kecelakaan
-Paliatif (P): Nyeri timbul
kualitas, intensitas
saat menggerakkan anggota
nyeri tubuh bagian kanannya
-Qualitas (Q): Seperti
ditusuk-tusuk
-Regio (R): Letak nyeri di
 bagian bahu kanan dan kaki
kanan
-Skala (S): Skala nyerinya 8
dari rentan (1-10)
-Time (T): Keluhan muncul
setiap +/-1 jam terkadang
bertambah nyeri jika terlalu
banyak bergerak
DO: Pasien tampak meringis
kesakitan jika anggota badan
bagian kananya digerakkan,
dengan skala nyerinya 8,
seperti ditusuk-tusuk

14.45 wib 3 DS: Pasien mengatakan Dyah

Identifikasi sebelum sakit bisa melakukan
aktivitasnya tanpa bantuan
kebiasaan aktivitas
orang tua namun selama
perawatan diri pasien sakit selalu dibantu
oleh orang tuanya dalam
sesuai usia
berpakaian, toileting, dan
makan
DO: Pasien tampak masih
dibantu oleh orang tuanya
dalam melakukan toileting,
berpakaian, dan makan

15.03 wib 2 DS: Dyah

Identifikasi adanya -Pasien mengatakan selain
nyeri pada bahu kanan juga
nyeri atau keluhan
merasakan sakit saat menarik
fisik lainnya napas serta merasa pusing
-TTV
1.TD: 100/58 mmHg
2. N: 92 x/menit
3. S: 36,4oC
4. SPo2: 96%
5. RR: 20x/menit
6. TB: 168 cm
7. BB: 50 kg
DO: Pasien tampak ada
keluhan lain seperti sakit saat
menarik napas dan pusing

15.15 wib 2 DS: Pasien mengatakan Dyah

 Identifikasi setelah dilakukan operasi
bagian tangan kananya masih
toleransi fisik
sulit digerakkan hanya bagian
melakukan pergelangan saja, ekstermitas
kiri dapat digerakkan dengan
pergerakan
baik
DO: Pasien tampak masih
kesulitan jika menggerakkan
ekstermitas kananya hanya
bisa menggerakkan
pergelangan tangan,
ekstermitas kiri dapat
digerakkan dengan baik

15.26 wib 1 DS: Pasien mengatakan Dyah

Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
hidupnya adalah merasa
pengaruh nyeri
kesulitan tidur karena nyeri
pada kualitas hidup terkadang muncul tiba-tiba
DO:
-Pasien tampak kesulitan
tidur karena nyeri yang tiba-
tiba muncul
-Memberikan injeksi obat
Kalnex, Ketorolac

15.59 wib 3 DS: Pasien mengatakan Dyah

Monitor tingkat belum bisa melakukan
aktivitasnya seperti jalan ke
kemandirian
kamar mandi, berpakaian,
toileting masih meminta
bantuan orang tua
DO: Pasien tampak belum
bisa melakukan aktivitas
seperti jalan ke kamar mandi,
berpakaian, toileting masih
dibantu orang tua
Rabu, 21 2 Libatkan keluarga DS: Pasien mengatakan Dyah
Juni 2023 setelah post op dibantu
untuk membantu
16.06 wib ibunya untuk menggerakkan
pasien dalam bagian pergelangan tangan da
kaki dengan hati-hati
meningkatkan
DO: Pasien tampak masih
pergerakan kesulitan dalam
menggerakkan pergelangan
tangan dan kaki serta masih
dibantu oleh ibunya
16.17 wib 3 DS: - Dyah
Jadwalkan rutinitas
DO:
perawatan diri -Minta pada orang tua pasien
untuk dilakukan perawatan
diri seperti mandi pada pagi
dan sore hari dengan cara
menyibin bagian tubuh pasien
yang tidak terdapat luka post
op dikarenakan pasien masih
kesulitan melakukan
aktivitasnya
-TTV
1. TD: 134/89 mmHg
2. N: 78x/menit
3. S: 36,5oC
4. SPo2: 95%
5. RR: 20x/menit

17.12 wib 3 DS: Pasien mengatakan Dyah

Anjurkan masih belum bisa melakukan
perawatan diri dan pasien
melakukan
baru bisa menggerakkan
perawatan diri tangannya
DO: Pasien tampak masih
secara konsisten
belum mampu melakukan
sesuai kemampuan perawatan diri dan baru bisa
menggerakkan tangannya

17. 23 1 DS: Pasien mengatakan yang Dyah

wib Kontrol lingkungan memperberat rasa nyerinya
hanya jika pasien
yang memperberat
menggerakkan anggota tubuh
rasa nyeri yang sudah dioperasi
DO: Pasien tampak keluhan
(mis.suhu ruangan,
nyerinya semakin berat saat
pencahayaan, anggota tubuh bagian kanan
digerakkan
kebisingan)

18.00 wib 1 DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

Anjurkan terapi obat
DO: Memberikan terapi obat
menggunakan
injeksi ceftriaxone, injeksi
 analgetik secara ketorolac, injeksi kalnex
tepat

18.07 wib 1 DS: Pasien mengatakan Dyah

Identifikasi lokasi, merasakan nyeri sudah 1
minggu setelah kejadian
karakteristik,
kecelakaan
durasi, frekuensi, -Paliatif (P): Nyeri anggota
tubuh bagian kanan
kualitas, intensitas
berkurang
nyeri -Qualitas (Q): Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
-Regio (R): Letak nyeri di
bagian bahu kanan dan kaki
kanan
-Skala (S): Skala nyerinya 6
dari rentan (1-10)
-Time (T): Keluhan muncul
dan bertambah jika terlalu
banyak bergerak
DO: Pasien tampak meringis
kesakitan jika anggota badan
bagian kananya digerakkan
terlalu bayak, dengan skala
nyerinya 6, seperti ditusuk-
tusuk

18.11 wib 2 DS: Pasien mengatakan Dyah

setelah dilakukan operasi
Identifikasi
bagian tangan kananya sudah
toleransi fisik mulai bisa digerakkan,
ekstermitas kiri dapat
melakukan
digerakkan dengan baik
pergerakan DO: Pasien tampak mulai
bisa menggerakkan
ekstermitas kananya,
ekstermitas kiri dapat
digerakkan dengan baik

Kamis, 3 Anjurkan DS: - Dyah

22 Juni melakukan DO: Minta pasien untuk
2023 perawatan diri berusaha makan
14. 27 secara konsisten menggunakan tangannya
wib sesuai kemampuan sendiri jika sudah mampu
14.32 wib 2 Anjurkan DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
melakukan latihan gerak ROM pasif
mobilisasi dini dibantu orang tuanya
DO: Pasien diberikan latihan
ROM pasif seperti menekuk
dan meluruskan tangan sehari
2 kali dibantu orang tuanya

14.48 wib 2 Monitor tingkat DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

bisa memegang gelas berisi
kemandirian
minum serta sendok makan
DO: Pasien tampak ada
peningkatan dapat memegang
sendok dan gelas berisikan air
minum
16.33 wib 1 DS: Pasien mengatakan Dyah
Identifikasi lokasi,
merasakan nyeri sudah
karakteristik, berkurang
-Paliatif (P): Nyeri anggota
durasi, frekuensi,
tubuh bagian kanan sudah
kualitas, intensitas berkurang
-Qualitas (Q): Nyeri seperti
nyeri
ditusuk-tusuk
-Regio (R): Letak nyeri di
bagian bahu kanan dan kaki
kanan
-Skala (S): Skala nyerinya 5
dari rentan (1-10)
-Time (T): Keluhan muncul
jika terlalu banyak bergerak
DO: Pasien tampak kesakitan
jika anggota badan bagian
kananya digerakkan terlalu
bayak, dengan skala nyerinya
5, seperti ditusuk-tusuk

16.49 wib 1 DS: Dyah

Kontrol lingkungan
-Pasien mengatakan yang
yang memperberat memperberat rasa nyerinya
sudah berkurang namun
rasa nyeri
masih terasa sakit jika terlalu
(mis.suhu ruangan, banyak menggerakkan
anggota tubuh bagian
pencahayaan,
kanannya
kebisingan) -Pasien mengatakan merasa
menggigil dan demam dengan
 suhu tubuh 37,8oC
DO:
-Pasien tampak keluhan
nyerinya sudah berkurang
namun masih terasa sakit jika
terlalu bayak gerak
-Pasien tampak menggigil
dan demam dengan suhu
tubuhnya sekitar 37,8oC

17.36 wib 1 DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

Identifikasi tidak merasa kesulitan tidur
dan tidur sekitar 7 jam
pengaruh nyeri
DO:
pada kualitas hidup -Pasien tampak sudah tidak
kesulitan tidur dan tidur
sekitar 7 jam
-Memberikan injeksi
ceftriaxone sodium, dan
diberikan terapi cairan
Sodium Cloride 500ml

17.41 wib 3 DS: Pasien mengatakan Dyah

Identifikasi sebelum sakit selalu bisa
melakukan aktivitasnya tanpa
kebiasaan aktivitas
bantuan orang tua namun
perawatan diri selama pasien sakit selalu
dibantu oleh orang tuanya
sesuai usia
dalam berpakaian, toileting,
dan pasien masih belajar cara
makan
DO: Pasien tampak masih
dibantu oleh orang tuanya
dalam melakukan toileting,
berpakaian, unuk makan
pasien masih belajar cara
memegang sendok

18.00 wib 3 DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

Monitor tingkat bisa meminum obat sendiri
tanpa bantuan orang tua
kemandirian
DO: Pasien meminum obat
oral Paracetamol tablet 1x1
setelah pasien merasa
menggigil
18.04 wib 2 DS:
Identifikasi nyeri -Pasien mengatakan nyeri
pada bahu kanan sudah
dan keluhan
berkurang
lainnya -TTV
1.TD: 120/80 mmHg
2. N: 80 x/menit
3. S: 36,4oC
4. SPo2: 98%
5. RR: 20x/menit
6. TB: 168 cm
7. BB: 51 kg
DO: Pasien tampak keluhan
nyerinya sudah berkurang

X. EVALUASI

No.
Hari/Tgl Evaluasi TTD
Dx
21 Juni 1 S: Dyah
2023 -Pasien mengatakan merasakan nyeri sudah 1
minggu setelah kejadian kecelakaan
- Pasien mengatakan pengaruh nyeri terhadap
hidupnya adalah merasa kesulitan tidur karena
nyeri terkadang muncul tiba-tiba
P: Nyeri timbul saat menggerakkan anggota
tubuh bagian kanannya
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Letak nyeri di bagian bahu kanan dan kaki
kanan
S: Skala nyerinya 8 dari rentan (1-10)
T: Keluhan muncul setiap +/-1 jam terkadang
bertambah nyeri jika terlalu banyak bergerak
O:
-Pasien tampak meringis kesakitan jika anggota
badan bagian kananya digerakkan, dengan skala
nyerinya 8 seperti ditusuk-tusuk
-Pasien tampak kesulitan tidur karena nyeri yang
tiba-tiba muncul
-Memberikan injeksi obat Kalnex, Ketorolac
A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
-Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 -Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2 S: Dyah
-Pasien mengatakan selain nyeri pada bahu
kanan juga merasakan sakit saat menarik napas
serta merasa pusing
-Pasien mengatakan setelah dilakukan operasi
bagian tangan kananya masih sulit digerakkan
hanya bagian pergelangan saja, ekstermitas kiri
dapat digerakkan dengan baik
-TTV
1.TD: 100/58 mmHg
2. N: 92 x/menit
3. S: 36,4oC
4. SPo2: 96%
5. RR: 20x/menit
6. TB: 168 cm
7. BB: 50 kg
O:
-Pasien tampak ada keluhan lain seperti sakit
saat menarik napas dan pusing
- Pasien tampak masih kesulitan jika
menggerakkan ekstermitas kananya hanya bisa
menggerakkan pergelangan tangan, ekstermitas
kiri dapat digerakkan dengan baik
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
-Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan

3 S: Dyah
-Pasien mengatakan sebelum sakit bisa
melakukan aktivitasnya tanpa bantuan orang tua
namun selama pasien sakit selalu dibantu oleh
orang tuanya dalam berpakaian, toileting, dan
makan
-Pasien mengatakan belum bisa melakukan
aktivitasnya seperti jalan ke kamar mandi,
berpakaian, toileting masih meminta bantuan
orang tua
O:
-Pasien tampak masih dibantu oleh orang tuanya
dalam melakukan toileting, berpakaian, dan
 makan
-Pasien tampak belum bisa melakukan aktivitas
seperti jalan ke kamar mandi, berpakaian,
toileting masih dibantu orang tua
A: Masalah Defisit Perawatan Diri belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri
-Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
21 Juni 1 S: Dyah
2023 -Pasien mengatakan yang memperberat rasa
nyerinya hanya jika pasien menggerakkan
anggota tubuh yang sudah dioperasi
- Pasien bersedia diberikan terapi obat
- Pasien mengatakan merasakan nyeri sudah 1
minggu setelah kejadian kecelakaan
-P: Nyeri anggota tubuh bagian kanan berkurang
-Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
-R: Letak nyeri di bagian bahu kanan dan kaki
kanan
-S: Skala nyerinya 6 dari rentan (1-10)
-T: Keluhan muncul dan bertambah jika terlalu
banyak bergerak
O:
-Pasien tampak keluhan nyerinya semakin berat
saat anggota tubuh bagian kanan digerakkan
-Memberikan terapi obat injeksi ceftriaxone,
injeksi ketorolac, injeksi kalnex
-Pasien tampak meringis kesakitan jika anggota
badan bagian kananya digerakkan terlalu bayak,
dengan skala nyerinya 6, seperti ditusuk-tusuk
A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
-Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

S:
2 Dyah
-Pasien mengatakan setelah post op dibantu
ibunya untuk menggerakkan bagian pergelangan
tangan da kaki dengan hati-hati
-Pasien mengatakan setelah dilakukan operasi
 bagian tangan kananya sudah mulai bisa
digerakkan, ekstermitas kiri dapat digerakkan
dengan baik
O:
-Pasien tampak masih kesulitan dalam
menggerakkan pergelangan tangan dan kaki
serta masih dibantu oleh ibunya
-Pasien tampak mulai bisa menggerakkan
ekstermitas kananya, ekstermitas kiri dapat
digerakkan dengan baik
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-Monitor tingkat kemandirian
-Identifikasi nyeri dan keluhan lainnya

S:
3 Dyah
- Pasien mengatakan masih belum bisa
melakukan perawatan diri dan pasien baru bisa
menggerakkan tangannya
O:
-Minta pada orang tua pasien untuk dilakukan
perawatan diri seperti mandi pada pagi dan sore
hari dengan cara menyibin bagian tubuh pasien
yang tidak terdapat luka post op dikarenakan
pasien masih kesulitan melakukan aktivitasnya
-TTV
1. TD: 134/89 mmHg
2. N: 78x/menit
3. S: 36,5oC
4. SPo2: 95%
5. RR: 20x/menit
- Pasien tampak masih belum mampu melakukan
perawatan diri dan baru bisa menggerakkan
tangannya
A: Masalah Defisit Perawatan Diri belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
-Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
-Monitor tingkat kemandirian
22 Juni 1 S: Dyah
2023 -Pasien mengatakan merasakan nyeri sudah
berkurang
 -P: Nyeri anggota tubuh bagian kanan sudah
berkurang
-Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
-R: Letak nyeri di bagian bahu kanan dan kaki
kanan
-S: Skala nyerinya 5 dari rentan (1-10)
-T: Keluhan muncul jika terlalu banyak bergerak
-Pasien mengatakan yang memperberat rasa
nyerinya sudah berkurang namun masih terasa
sakit jika terlalu banyak menggerakkan anggota
tubuh bagian kanannya
-Pasien mengatakan merasa menggigil dan
demam dengan suhu tubuh 37,8oC
-Pasien mengatakan sudah tidak merasa
kesulitan tidur dan tidur sekitar 7 jam
O:
-Pasien tampak kesakitan jika anggota badan
bagian kananya digerakkan terlalu bayak,
dengan skala nyerinya 5, seperti ditusuk-tusuk
-Pasien tampak keluhan nyerinya sudah
berkurang namun masih terasa sakit jika terlalu
bayak gerak
-Pasien tampak menggigil dan demam dengan
suhu tubuhnya sekitar 37,8oC
-Pasien tampak sudah tidak kesulitan tidur dan
tidur sekitar 7 jam
-Memberikan injeksi ceftriaxone sodium, dan
diberikan terapi cairan Sodium Cloride 500ml
A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
-Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Infus RL 500ml, Injeksi ketorolak, Injeksi
ceftriaxone, Injeksi omeprazole

2 S: Dyah
-Pasien bersedia diberikan latihan gerak ROM
pasif dibantu orang tuanya
-Pasien mengatakan sudah bisa memegang gelas
berisi minum serta sendok makan
O:
-Pasien diberikan latihan ROM pasif seperti
menekuk dan meluruskan tangan sehari 2 kali
dibantu orang tuanya
 -Pasien tampak ada peningkatan dapat
memegang sendok dan gelas berisikan air
minum

A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik

P: Lanjutkan intervensi
-Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-Identifikasi nyeri dan keluhan lainnya
-Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

3 Dyah
S:
-Pasien mengatakan sebelum sakit selalu bisa
melakukan aktivitasnya tanpa bantuan orang tua
namun selama pasien sakit selalu dibantu oleh
orang tuanya dalam berpakaian, toileting, dan
pasien masih belajar cara makan
-Pasien mengatakan sudah bisa meminum obat
sendiri tanpa bantuan orang tua
O:
-Pasien tampak masih dibantu oleh orang tuanya
dalam melakukan toileting, berpakaian, unuk
makan pasien masih belajar cara memegang
sendok
-Pasien meminum obat oral Paracetamol tablet
1x1 setelah pasien merasa menggigil
-Minta pasien untuk berusaha makan
menggunakan tangannya sendiri jika sudah
mampu
A: Masalah Defisit Perawatan Diri belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Monitor tingkat kemandirian
-Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri