KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT

JAGA SENIN 8 NOVEMBER 2022

1. Identitas
Nama : Ny. E
Tanggal lahir : 15/3/1998
RM : 998854

2. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri Kepala

Anamnesis Terpimpin:
Kelemahan pada kedua tungkai dialami sejak 2 Minggu yang lalu secara perlahan-lahan
progresif. Awalnya pada bulan mei 2022 pasien sudah mulai merasakan seperti ada kelemahan di
kedua kaki tapi masih berjalan secara normal,
- Agustus 2022 pasien sudah mengeluh lemah kedua kaki, tetapi masih bisa berjalan dengan
bantuan tongkat, saat itu pasien sedang hamil bulan ke 8
-2 Minggu pasca SC bulan September 2022 pasien sudah tidak bisa mengangkat kedua tungkai,
masih bisa duduk saat itu
- 2 Minggu yang lalu pasien sudah tidak bisa menggerakkan kedua kaki dan tidak bisa duduk,
Pasien juga mengeluh nyeri pada punggung atas sejak 1 bulan lalu hilang timbul, rasa kram-kram
mulai dari perut sampai ke kedua kaki ada, demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, batuk
tidak ada, Nyeri kepala tidak ada, mual dan muntah tidak ada,
- pasien juga mengalami gangguan BAB, kadang- kadang 1 Minggu baru bisa buang Air besar.
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada,
Riwayat DM tipe II tidak ada, Riwayat pengobatan 6 Bulan tidak ada. - Riw DM tidak tidak
diketahui

3. Pemeriksaan fisik umum:

TD 120/75 mmHg,
N 76 kali /mnt,
P 20/mnt,
S 36.6°C
4. Pemeriksaan fisik neurologis:
a. GCS: E4M6V5
b. Status mental/fungsi kortikal luhur: Normal
c. Pemeriksaan rangsang meninges: kaku kuduk negatif, kernig sign: negatif / negatif
d. Pemeriksaan nervi kranialis: pupil bulat isokor, diameter 2,5mm/2,5, RCL/RCTL
positif/positif bilateral.
e. Motorik:
Pergerakan Kekuatan
N N 5 5

1 1

Tonus : Refleks Fisiologis: Refleks Patologis:

N N BPR +2 +2 HT pos Neg
TPR +2 +2
N N KPR +3 +3 BB Neg pos
APR +3 +3

f. Pemeriksaan sensorik : hipstesi dari akral hingga setinggi dermatome thoracal 11

g. Pemeriksaan Otonom :
BAB beluM 1 minggu, BAK perkateter hari 5
Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil lab RS LOaakipafa (8/9/22)

WBC 12.3

HGB 12.2

RBC 5.9

PLT 207.000

Gds 689

SGOT 12

Natrium 135

Kalium 3.8

Klorida 1

Hasil Ct fto lumbal 8/9/22 RSWS

Kesan
lesi osteolitik multiple pada CV thoracal 12, lumbal 5 os costa dan os sacrum, curiga tumor metastasi
pada tulang
Hasil foto thorax 6/11/2022 RS LAKIPADADA

Kesan:
Cor dan pulmonal dalam batas normal, destruksi CV thoracal XI dan XII ec susp tumor
metastasis pada tulang

Hasil Ekg tanggal 8/11/2022 di RSWS

 Keasan sinus rhytm RR 60 kali permenit regular

Diagnosis
Klinis : PARAPARESE
Topis : MEDULLA SPINALIS
Etiologis : SUSPEK KOMPRESI MEDULLA SPINALIS

Terapi
Infus Ringer laktat 16 tetes Permenit
1. Ranitidin 50mg/12 jam/intravena
2. Mecobalamin 500mcq/24 jam/ intravena
3. Ketorolac 30 mg/12 jam/intravena

Plan
- Cek lab : DR,GDS, sgot, sgpt,Elektrolit,ureum,creatinin,
- Swab Antigen
- Rencana perawatan biasa
- Perspirasi di ruangan
- MRI sesuai hasil perspirasi

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

Dr. dr. Jumraini Tamasse, Sp.S(K) dr. Zul dr. Kifli, dr. Aslan