Anda di halaman 1dari 24

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS KESEHATAN LINGKUNGAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
MUNGO ...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Setiap Puskesmas dalam mewujudkan Paradigma Sehat bukan sekedar melaksanakan upaya
pelayanan kuratif dan rehabilitative, tetapi perlu menekankan pentingnya upaya preventif dan promotif
dengan mengupayakan penyehatan lingkungan Puskesmas agar terjamin kesehatan dan keselamatan
pasien, pengunjung, pegawai, dan masyarakat sekitarnya.

Parameter : 1.1 Ada kebijakan upaya kesehatan lingkungan

Definisi Operasional ( DO) :


1. Kebijakan: adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi pedoman dan dasar rencana
2. dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak.
3. Kebijakan upaya kesehatan lingkungan ditetapkan oleh pimpinan puskesmas yang menyatakan
komitmen dan tanggung jawab, termasuk dalam hal penganggaran
4. Kebijakan harus sesuai dengan visi dan misi
5. Kebijakan disusun oleh pimpinan puskesmas melibatkan seluruhstaf
6. Pimpinan puskesmas mengkomunikasikan kebijakan upaya kesehatan lingkungan puskesmas
kepada seluruh staf, pengunjung (pasien).
Skor = ...
0 = Tidak ada kebijakan tertulis
1 = Ada kebijakan tertulis yang ditetapkan pimpinan puskesmas
2 = Ada kebijakan tertulis yang ditetapkan pimpinan puskesmas
3 = Kebijakan tidak mendukung/berpihak kepada peningkatkan upaya kesling
4 = Kebijakan mendukung/berpihak kepada peningkatkan upaya kesling
5 = Kebijakantersebut hanya disebarluaskan kepada seluruh staf.
0 = kebijakan disebarluaskan kepada seluruh staf dan pengunjung/pasien (leaflet, rosur,
poster,dibingkai)

Catatan :
Cara Pembuktian (C) : :
Dokumen (D) : a. Ada kebijakan mendukung upaya Kesling
b. Undangan pertemuan
c. Daftar hadir
d. Notulen
e. Leaflet/brosur/poster
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Pimpinan puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
Parameter : 2.1. Ada upaya kesehatan Lingkungan dalam bagan organisasi Puskesmas yang
menggambarkan kedudukan, wewenang, tanggungjawab, dan hubungan kerja.
Definisi Operasional (D.O.) :
1. Upaya Kesehatan Lingkungan Puskesmas adalah segala upaya untuk penyehatan dan
pemeliharaan lingkungan Puskesmas sehingga tidak mengganggu kesehatan manusia dan
lingkungan sekitarnya
2. Bagan organisasi adalah bagan yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis
kewenangan dlm kegiatan Puskesmas antara Pimpinan dan staf Puskesmas.
3. Uraian tugas: adalah “ringkasan aktivitas -aktivitas yang terpenting dari suatu jabatan,
termasuk didalamnya tugas dan tanggungjawab
4. Ada perencanaan tertulis program penyehatan lingkungan Puskesmas
5. Sasaran dan target program penyehatan lingkungan Puskesmas sesuai dengan kondisi
dan situasi wilayah setempat
Skor : ...
0 = Tidak ada upaya kesehatan lingkungan
1 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas
2 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas tetapi Tidak
ada uraian tugas lengkap
3 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas ada uraian
tugas lengkap
4 = Ad. 3 Ada perencanaan, target dan sasaran program belum ditindak lanjuti
5 = Ada perencanaan, target dan sasaran program sudah ditindak lanjuti
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : a. SK penetapan struktur organisasi puskesmas
b. Uraian tugas upaya kesling
c. Target dan sasaran sesuai PKP
Observasi (O) :-
Wawancara (W) : Pimpinan puskesmas, petugas kesehatan lingkungan

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN


PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS No Dokumen No. Revisi Halaman


...................... .................... .......................
MUNGO
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
2.2. Ada pedoman kerja tertulis yang digunakan sebagai acuan program upaya kesehatan
Lingkungan.

Definisi Operasional :
Pedoman Kerja adalah ketentuan teknis dan manajemen kesehatan lingkungan berupa pedoman
dan peraturan perundang-undangan berlaku.

Daftar Pedoman Kerja di Puskesmas:


1. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 7/1996 tentang Pangan
3. UU No. 32/2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan hidup
4. Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air PMK 416/1990
5. Persyaratan Kesling Hotel PMK 80/1990
6. Tatalaksana pengawasan kualitas air minum PMK 736/2010
7. Pedoman teknis analisis dampak kesling KMK 876/2001
8. Pengelolaan Pestisida KMK 1350/2001
9. Persyaratan Kesling Kerja Perkantoran dan Industri KMK 1405/2002
10. Persyaratan Hygiene dan Sanitasi Jasaboga KMK 715/2003
11. Pedoman Pengendalian Dampak Pencemaran Udara KMK 1407/2002
12. Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan KMK 942/2003
13. Persyaratan hygiene dan sanitasi rumah makan dan restoran KMK 1098/2003
14. Persyaratan Kesling Rumah Sakit KMK 1204/2004
15. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Depkes RI, Direktorat Jenderal Kesehatan
Masyarakat, 2000
16. Pedomam Penyelenggaraan Kesling Puskesmas KMK 1428/2006
17. Pedoman Penyelenggaraan Kesling di Lingkungan Sekolah KMK 1429/2006
18. Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis masyarakat KMK 852/2008
19. Pedoman Pelaksanaan Klinik sanitasi, Depkes RI, 2007
20.Pedoman Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat, SKB 34/2005 Depdagri & Depkes
1138/2005
21. Pedoman Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum, Depkes RI, 2006
22.Protap (SOP) Monitoring Kualitas kesehatan Lingkungan di Lingkungan Kerja pada Sarana
Kesehatan, Depkes RI, 2001
23. Persyaratan Kualitas Air Minum PMK 492/2010
24. Petunjuk Singkat Penyehatan Makanan Bagi pengusaha dan Masyarakat, Depkes RI, 1989
25. Pola pengawasan Tepat Pengelolaan Makanan, Depkes RI, 1992
26. Petunjuk Teknis Desain Pengelohan Air, Seri Pertama, Depkes RI, 2007
27. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Depkes RI, 2002
28. Pemeriksaan Cholinesterase Darah Dengan Tintometer Kit, Depkes RI, 1992
29. Persyaratan Kesling Tempat Tempat Umum, Depkes RI, 1993
30. Persyaratan Kesling Kolam Renang dan pemandian Umum PMK 061/1991
32.Pedoman Umum Pengamanan dampak Radiasi Keputusan Dirjen PPM & PL
HK.00.06.6.655, Depkes RI, 2000
33. Pedoman Umum Pengawasan pencemaran Limbah Industri, Depkes RI, 1988
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

34. Petunjuk Pengukuran Kualitas Udara, Depkes RI, 1988


35. Pedoman Teknis Upaya Kesehatan Kerja Bagi Perajin Industri Kecil, Depkes RI, 1993
36. Pedoman Teknis Perbaikan Kualitas Air, Depkes RI, 1992
37. Pedoman Teknis Pengendalian Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan di sekolah, Depkes RI, 2004
38. Juklak/Juknis Pengawasan Kualitas Air Aspek Kimia Air Minum dan Air Bersih, Depkes RI, 1993
39. Pedoman umum program pariwisata sehat, Depkes RI, 1999
40. Pedoman Umum Sarana dan bangunan Umum, Depkes RI, 2002
41. Pedoman Penyehatan Sarana dan Bangunan Umum, KMK 288/2003
42. Pedoman Pembinaan dan pengembangan UKS, Diknas, 2002
43. Peraturan perundangan yang terkait dengan kesehatan lingkungan lainnya
44. Perda setempat

Skor : ...
0 = Tidak ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 00-00
1 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 10 - 15 jenis
2 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 16 - 20 jenis
3 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 21 - 25 jenis
4 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 26 - 30 jenis
5 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan > 31 jenis
Catatan :
Dokumen (D)` : Juklak/Juknis, Pedoman, SOP, Keputusan Menteri Kesehatan (KMK), Peraturan
Menteri Kesehatan (PMK), Undang-undang, Peraturan Bupati/Walikota setempat
dan peraturan perundangan yang terkait dengan kesling lainnya
Observasi (o) :Lihat dokumen /buku
Wawancara (W) :Petugas Kesling

PUSKESMAS ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
MUNGO ...................... .................... .......................
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

Terbit Tanggal Ditetapkan


SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
2.3. Ada perencanaan kerja tahunan program kegiatan kesehatan lingkungan

Definisi Operasional :
1. Perencanaan adalah merupakan keseluruhan proses pemikiran dan penentuan secara
matang terhadap hal-hal yang akan dikerjakan di masa yang akan datang dalam rangka
pencapaian tujuan yang telah ditetapkan, maka harus dilakukan secara sistematik, terorganisir
dan dapat dilaksanakan sesuai kemampuan yang ada.
2. Puskesmas wajib membuat perencanaan kerja tahunan kegiatan kesehatan lingkungan, dalam
rangka implementasi kebijakan puskesmas
3. Penyusunan rencana kerja tahunan meliputi:
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
2) Tujuan/Sasaran/target/indikator tiap jenis kegiatan
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan
5) Pencatatan dan pelaporan
6) Evaluasi kegiatan
7) Pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan
8) Pembiayaan untuk setiap jenis kegiatan
Skor : ...
0 = Tidak ada perencanaan kerja tahunan
1 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 - 4
2 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 - 5
3 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 - 6
4 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 - 7
5 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 - 8
Cara Pembuktian
Dokumen (D) : a. Dokumen perencanaan
b. Dokumen pencatatan & pelaporan
c. Dokumen Evaluasi kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas Kesehatan Lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
2.4 Ada anggaran biaya untuk melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan.

Definisi Operasional (D.O) :


Anggaran biaya adalah biaya yang dialokasikan untuk operasional kegiatan upaya kesehatan
lingkungan tahunan Puskesmas

Skor : ...
0 = Tidak ada anggaran biaya
1 = Ada anggaran biaya, tetapi tidak untuk semua kegiatan program upaya kesling
2 = Ada anggaran untuk semua kegiatan upaya kesehatan lingkungan
3 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran < 50%
4 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran 51% - 90%
5 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran >91%
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
Dokumen (D) : a. Anggaran/biaya operasional
b. Perencanaan kerja tahunan
c. Laporan kegiatan
d. Laporan keuangan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
2.5. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan lingkungan di Puskesmas

Definisi Operasional (D.O) :


1. Pencatatan adalah rekapitulasi data kesehatan lingkungan yang telah dilaksanakan program
kesehatan lingkungan
2. Pelaporan adalah analisis hasil pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan di Puskesmas yang
dilakukan oleh program kesehatan lingkungan dikaitkan dengan target/indikator
3. Laporan lengkap berupa laporan bulanan, triwulan dan tahunan dilihat dari jenis laporan dan
kelengkapannya
4. Ditindaklanjuti jika diinformasikan kepada pihak terkait untuk mendapatkan dukungan dan
pemecahan masala
Skore............
0 = Tidak ada pencatatan dan tidak ada pelaporan
1 = Ada pencatatan tidak ada pelaporan
2 = Ada pencatatan dan ada pelaporan tidak lengkap
3 = Ada pencatatan dan ada pelaporan lengkap
4 = Ad. 3, tidak ditindak lanjuti
5 = Ad. 3, ditindaklanjuti
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : a. Pencatatan(SP3) ,data primer
b. Laporan bulanan, triwulan, tahunan
c. Daftar hadir
d. Notulen rapat
Observasi (O) : --
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO STAF DAN PIMPINAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
3.1. Ada kualifikasi tenaga kesehatan lingkungan, atas dasar pendidikan, pengalaman dan
ketrampilan sesuai tugas dan jabatan atau profesinya.

Definisi Operasinal (D.O) :


1. Sanitarian/ahli kesehatan lingkungan: adalah tenaga professional di bidang kesehatan
lingkungan yang memberikan perhatian terhadap aspek kesehatan lingkungan air, udara,
tanah, makanan dan vector penyakit pada kawasan perumahan, tempat-tempat umum, tempat
kerja, industri, transportasi dan matra.(KMK 373/2007 tentang Standar Profesi Sanitarian)
2. Kualifikasi pendidikan profesi sanitarian adalah Sekolah Pembantu Penilik Hygiene (SPPH),
Akademi Kontrolir Kesehatan (AKK), Akademi Penilik Kesehatan (APK), Akademi Penilik
Kesehatan Teknologi Sanitasi (APK-TS), Pendidikan Ahli Madya Kesehatan Lingkungan
(PAM-KL), atau lulusan Pendidikan Tinggi yang menyelenggarakan Kesehatan Lingkungan.
3. Jabatan fungsional sanitarian terdiri dari sanitarian ahli dan sanitarian terampil:
a. Sanitarian ahli terdiri dari:
 sanitarian muda/gol. III/c-d
 sanitarian pertama/gol. III/a-b
b. Sanitarian Terampil terdiri dari:
 sanitarian penyelia/gol. III/c-d
 sanitarian pelaksana lanjutan/gol. III/a-b  sanitarian pelaksana/gol. II/b-d
 sanitarian pelaksana pemula/gol. II/a

Skor = ...
0 = Pelaksana kesling bukan sanitarian.
1 = Pelaksana keslingsanitarian terampil/pelaksana pemula, pelaksana
2 = Pelaksana kesling sanitarian terampil/pelaksana lanjutan
3 = Pelaksana kesling sanitarian terampil/penyelia
4 = Pelaksana kesling sanitarian ahli/pertama
5 = Pelaksana kesling sanitarian ahli/muda
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
Dokumen (D) : a. Ijazah
b. SK Jabatan Fungsional
c. SK/Surat Tugas (dokumen kepegawaian)
d. Kurikulum vitae
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO FASILITAS DAN PERALATAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
4.1. Tersedia peralatan monitoring kualitas kesehatan lingkungan
Definisi Operasinal (D.O) :
1. Monitoring kualitas kesehatan lingkungan: adalah pengamatan secara berkala terhadap
parameter lingkungan yang berpotensi menimbulkan dampak atau diduga ada
hubungannya dengan kejadian penyakit dan gangguan kesehatan
2. Puskesmas harus memiliki Peralatan monitoring kualitas kesehatan lingkungan sesuai
pedoman dan kriteria:
A.Peralatan monitoring vector:
1. lalat/flygrill;
2. mirror inspection, perangkap monitor kecoa
B. Peralatan monitoring tanah:
3. soil test kit
C. Peralatan monitoring limbah cair:
4. thermometer,
5. DO meter,
6. pH meter,
D. Peralatan monitoring air minum / air bersih:
7. pH meter,
8. comparator (sisa klor, Fe, Mn, NO3/NO2,pH).
E. Peralatan monitoring udara:
9. sanitarian test kit,
10. sound lever meter,
11.lux meter,
12.anemometer,
13. hygrometer.
F. Peralatan kualitas kesehatan lingkungan lainnya yang terkait
3. Peralatan kualitas kesehatan lingkungan harus berfungsi dengan baik (tidak dalam keadaan
rusak)
Skor = ...
0 = Puskesmas tidak memiliki peralatan monitoring kualitas kesling
1 = Punya 3 jenis peralatan monitoring kesling
2 = Punya 4- 6 jenis peralatan monitoring kesling
3 = Punya 7-9 jenis peralatan monitoring kesling
4 = Punya 10 -12 jenis peralatan monitoring kesling
5 = Punya>12 jenis peralatan monitoring kesling
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Peralatan monitoring kualitas lingkungan secara fisik dalam kondisi baik
dan dapat dioperasionalkan.
Observasi (O) : Ruangan kerja / Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO FASILITAS DAN PERALATAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
4.2 Tersedia fasilitas sanitasi puskesmas yang memenuhi syarat kesehatanbaik secara kualitas
maupun secara kuantitas.
Definisi Operasional (D.O.) :
A. Fasilitas sanitasi adalah fasilitas yang digunakan oleh pengunjung/karyawan puskesmas al
meliputi (6 jenis) yaitu :
1. Kamar Mandi dan Jamban
2. Air Bersih
3. sarana pembuangan air limbah
4. sarana pengelolaan sampah
5. wastafel/tempat cuci tangan pakai sabun (CRPS)
6.fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya (water tower, tabung pemadan kebakaran,
genset)
B. Fasilitas memenuhi syarat apabila :
 Kamar mandi dan Jamban:
1. Kamar mandi dan jamban harus terpisah antara laki-laki dan wanita
2. Tersedia air yang cukup dan sabun
3. Selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih
4. Ada himbauan, slogan atau peringatan untuk memelihara kebersihan
5. Bebas dari perindukan vector
6. Jumlah Kamar mandi sesuai standar sesuai KMK 1428/2006 Yaitu:
Jumlah kamar mandi dan jamban Non Rawat Inap:
 Bagi Karyawan : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 15 orang
 Bagi pengunjung : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 40 orang
Jumlah kamar mandi dan jamban Rawat Inap:
 Bagi Karywan : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 15 orang
 Bagi pengunjung : 3 Kamar Mandi & Jamban untuk 10 orang
Air bersih:
o Jumlah air bersih :
 PKM NRawat Inap : 15 - 20 liter/orang/hari
 PMK Rawat Inap : 15 - 20 liter/orang/hari (ditambah dengan 40-60 lt/org/hr)
o Kualitas Air Bersih memenuhi syarat fisik, kimia dan bakteriologi sesuai PMK 416/1990
o Sumber air bersih harus bebas dari sumber pencemar fisik, kimia dan biologis Instrumen akreditasi
 Persyaratan sarana pembuangan air limbah, pengelolaan sampah, wastafel / tempat cuci
tangan, dan fasilitas lainnya sesuai dengan KMK 1428/2006
Skor : ...
0 = Tidak tersedia fasilitas sanitasi
1 = Tersedia fasilitas sanitasi (hanya 2 jenis) dan belum memenuhi syarat kesehatan.
2 = Tersedia fasilitas sanitasi (ada 3 sd 4 jenis ) dan blm memenuhi syarat kesehatan
3 = Tersedia fasilitas sanitasi (ada 5 sd 6 jenis ) dan belum memenuhi syarat kesehatan
4 = Tersedia fasilitas sanitasi≤ 70 % dari 6 jenis fasilitas sanitasi, memenuhi syarat
kesehatan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

5 = Ada fasilitas sanitasi > 70% dari 6 jenis fasilitas sanitasi, memenuhi syarat
kesehatan

Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
Dokumen (D) : a. Ratio fasilitas sanisati sesuai pengunjung /karyawan
b. Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air bersih
Observasi (O) : Ruangan kerja / Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO FASILITAS DAN PERALATAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
4.3. Tersedia fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis

Definisi Operasional (D.O) :


1. Sarana pembuangan air limbah medis adalah sarana pengolahan limbah cair Puskesmas
yang biasanya meliputi proses pengolahan fisik, biologik dan atau kimia agar kualitas
effluent limbah cair tersebut memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku sebelum dibuang
ke badan air.
2. Tangki septik adalah tempat penampungan dan pengolahan limbah cair dengan proses
biologik anaerob yang dikategorikan sebagai Unit kerja Pengolahan Air Limbah (IPAL)
sederhana
3. Effluent adalah limbah cair yang keluar dari sarana pengolahan limbah cair dan akan dibuang ke
tanah resapan atau badan air
4. KepMen LH Nomor 58 Tahun 1995 Tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah
Sakit
5. Limbah cair adalah semua bahan buangan yang berbentuk cair yang kemungkinan
mengandung mikroorganisme pathogen, bahan kimia beracun, dan radioaktivitas
6. Diambil secara rutin apabila limbah cair yang dihasilkan oleh puskesmas diperiksa setahun
sekali dalam 3 tahun terakhir
7. Ditindaklanjuti apabila hasil pemeriksaan laboratorium air limbah tidak memenuhi syarat,
dilakukan upaya perbaikan terhadap sarana tersebut
Skor : ...
0 = Tidak ada fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis
1 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, tetapi tidak pernah diambil sampel untuk
pemeriksaan laboratorium
2 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
tetapi tidak rutin
3 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
dan dilaksanakan secara rutin
4 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
dilaksanakan secara rutin tetapi hasilnya tidak ditindak lanjuti
5 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
dilaksanakan secara rutin hasilnya ditindak lanjuti
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : a. Ada fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis
b. Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium air limbah
c. Dokumen upaya tindaklanjut(jika tdk memenuhi syarat kesehatan)
Observasi (O) : Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO FASILITAS DAN PERALATAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
4.4. Tersedia wadah/kontainer/kantong plastik/safety box untuk pengelolaan limbah medis padat
yang memenuhi syarat kesehatan

Definisi Operasional (D.O) :


1. Wadah/container/kantong plastic/safety box adalah tempat yg dipergunakan untuk
menyimpan sampah medis padat sementara sebelum dibuang ke tempat pembuangan akhir
2. Limbah medis padat adalah limbah yang berasal dari pelayanan medis, perawatan, gigi, farmasi
atau sejenisnya, pengobatan, yang menggunakan bahan beracun, infeksius, berbahaya
3. Limbah padat non medis adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan di luar medis yang
berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang dapat dimanfaatkan kembali apabila
ada teknologinya
4. Sesuai standar jika wadah/container/kantong plastic/safety box memenuhi ketentuan/syarat-
syarat sesuai peraturan yang berlaku(Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit).
5. Pemusnahan secara aman adalah pemusnahan yang dilakukan sesuai pedoman/standar antara lain
dengan melakukan kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin khusus dari
Kementerian Lingkungan Hidup (KLH).
Skor : ...
0 = Tidak ada wadah sesuai standar
1 = Ada wadah plastiK bukan berwarna kuning untuk limbah infeksius, tidak ada
wadah untuk limbah benda tajam
2 = Ada wadah plastik warna kuning tidak ada peringatan infeksius, tidak ada symbol
infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
3 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, tidak ada symbol infeksius,
ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
4 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol infeksius, ada
wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
5 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol infeksius, ada
wadah untuk limbah benda tajam, berupa safety box

Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : a. Ada wadah limbah infeksius warna kuning,
b. Ada wadah limbah infeksius dengan peringatan ”limbah
infeksius”
c. Ada wadah limbah infeksius dengan simbul ”infeksius”
d. Ada wadah limbah benda tajam (safety box)
denganperingatan ”limbah infeksius”
e. Ada wadah limbah benda tajam (safety box) dengan
simbul”infeksius”
Observasi (O) : Lapangan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan

PUSKESMAS MUNGO FASILITAS DAN PERALATAN


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
4.5. Ada proses manajemen faktor risiko kegiatan klinik sanitasi di puskesmas

Definisi Operasional (D.O.) :


1. Konseling: adalah proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang ahli (disebut
konselor) kepada individu yang mengalami sesuatu masalah (disebut konseli) yang bermuara
pada teratasinya masalah yang dihadapi klien
2. Ruang konseling: adalah ruang khusus atau ruang terpadu yang dipergunakan untuk sarana
konseling pasien/klien penyakit berbasis lingkungan
3. Penyakit berbasis lingkungan: adalah penyakit yang disebabkan oleh faktor lingkungan
yang tidak memenuhi syarat
4. Pasien: adalah orang yang menderita penyakit berbasis lingkungan
5. Klien: adalah pasien lama atau orang sehat yang berkunjung ke ruang konseling, untuk
mendapatkan penjelasan teknis sarana kesehatan lingkungan
6. Ada analisis data: apabila ada data tabel, grafik, peta factor risiko
7. Klinik sanitasi merupakan proses manajemen factor risiko kesehatan lingkungan yang
dilakukan di dalam gedung dan di luar gedung puskesmas terhadap pasien/klien penyakit
berbasis lingkungan untuk mengetahui gambaran factor risiko kesehatan lingkungan
Tindaklanjut adalah berupa perbaikan sarana sanitasi pasien/klien
Skor : ...
0 = Tidak ada proses manajemen factor risiko
1 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling
2 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, tidak ada kunjungan lapangan
3 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, tidak
ada pengolahan data
4 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada
pengolahan data, namun belum ditindak lanjuti
5 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada
pengolahan data, ditindak lanjuti
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
Dokumen (D) : a. Register pasien/klien
b. Tabel, grafik, peta faktor risiko
c. Berita acara perbaikan sarana sanitasi pasien/klien
d. Dokumentasi
Observasi (O) : Ruangan kerja / Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

No Dokumen No. Revisi Halaman


...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
5.1. Ada standar operasional prosedur (SOP) /Instruksi Kerja terhadap fasilitas sanitasi
puskesmas dan di tempat yang mudah dilihat.

Definisi Operasional (D.O) :


1. Setiap fasilitas sanitasi puskesmas wajib dilengkapi dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP)/Instruksi Kerja yang berkaitan dengan upaya kesehatan lingkungan
2. Dapat berupa SOP mengenai :
a. Tata cara pengambilan sampel air
b. Tata cara pengambilan sampel makanan
c. Mekanisme kerja Klinik Sanitasi
d. Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi
e. Pengelolaan limbah medis
f. Tata cara pembuatan kompos
g. Penggunaan peralatan pengawasan kualitas lingkungan h) Penatalaksanaan keracunan pangan
3. SOP harus dikomunikasikan/ditempel di tempat yang mudah dilihat
Skor : ...
0 = Tidak ada SOP
1 = Ada 1 SOP
2 = Ada 2 SOP
3 = Ada 3 - 4 SOP
4 = Ada 5 SOP
5 = Ada > 5 SOP
Catatan :
Cara pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : Dokumen SOP
Observasi (O) : --
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

No Dokumen No. Revisi Halaman


...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
5.2. Ada kebijakan, ketentuan tertulis pengelolaan limbah medis padat.

Definisi Operasional (D.O.) :


1. Kebijakan adalah ketentuan tertulis pelaksanaan kegiatan pengelolaan limbah medis Puskesmas
berupa pedoman dan SOP dalam pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, pembuangan dan
pemusnahan limbah medis padat di Puskesmas yang mengacu pada:
a. Pedoman Pengelolaan Limbah Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
c. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000
2. Pengelolaan limbah medis meliputi:
a. Pemilahan limbah medis padat
b. Pengumpulan limbah medis padat
c. Pengangkutan limbah medis padat
d. Pemusnahan limbah medis padat dilakukan dengan insinerator.
e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek
3. Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar agar
selalu memperoleh hasil yang sama
4. Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak
timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur
5. Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan
tidak sesuai dengan prosedur
Skor : ...
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Ada kebijakan, tidak ada prosedur pengelolaan limbah padat
2 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, namun belum disosialisasikan
3 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan belum
ditindak lanjuti
4 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan sudah
ditindak lanjuti sebagian
5 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan sudah
ditindak lanjuti seluruhnya
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : a.Dokumen kebijakan pengelolaan limbah medis padat
b.Daftar hadir
c. Notulen rapat
d.Prosedur pengelolaan limbah medis padat e. MOU dengan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

pihak ketiga
Observasi (O) : Ruang kerja/Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PUSKESMAS MUNGO KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

No Dokumen No. Revisi Halaman


...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
5.3. Ada kebijakan yang diterapkan dalam kegiatan pengelolaan limbah cair.

Definisi Operasional (D.O.) :


1. Kebijakan adalah ketentuan tertulis pelaksanaan kegiatan pengelolaan limbah medis cair
Puskesmas berupa pedoman dan SOP dalam pemilahan, pengumpulan, pengangkutan,
pembuangan dan pemusnahan limbah medis cair di Puskesmas yang mengacu pada:
a. Pedoman Pengelolaan Limbah Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1404/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
c. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000
2. Pengelolaan limbah medis meliputi:
a. Pemilahan limbah medis cair
b. Pengumpulan limbah medis cair
c. Pengangkutan limbah medis cair
d. Pemusnahan limbah medis cairdilakukan dengan insinerator.
e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek
6. Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar agar
selalu memperoleh hasil yang sama
7. Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak
timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur
8. Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan
tidak sesuai dengan prosedur

Skor : ...
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Ada kebijakan, tidak ada prosedur pengelolaan limbah padat
2 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, belum disosialisasikan
3 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan
4 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan ,
ditindaklanjuti sebagian
5 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan ,
ditindaklanjuti seluruhnya
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : a. dokumen kebijakan pengelolaan limbah medis padat, Daftar hadir,
Notulen rapat
b. Prosedur pengelolaan limbah medis padat
c. MOU dengan pihak ketiga
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

Observasi (O) : Ruang kerja/Lapangan


Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan

PUSKESMAS MUNGO KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

No Dokumen No. Revisi Halaman


...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
5.4 Ada ketentuan tertulis tentang larangan merokok di lingkungan puskesmas
Definisi Operasional (D.O) :
1. Larangan merokok adalah himbauan/ajakan untuk tidak merokok yang ditetapkan oleh pimpinan
puskesmas bagi semua orang yang berada di lingkungan puskesmas.
2. Larangan merokok ini harus disebarluaskan agar diketahui dan dipatuhi semua karyawan dan
pengunjung puskesmas yang ditempelkan secara jelas ditujukan kepada semua orang termasuk
karyawandan pengunjung puskesmas
3. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut dilakukan setiap 3 bulan
pertahun
4. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut tidak dilakukan setiap 3 bulan
pertahun
Skor ...
0 = Tidak ada ketentuan tertulis
1 = Ada ketentuantertulis, tidak disebarluaskan
2 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan
3 = Ada ketentuan tertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi namun tidak rutin
4 = Ada ketentuan tertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin
5 = Ada ketentuan tertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin, kegiatan tercantum dalam
perencanaan
Catatan :
Cara Pembuktian (C) : :
Dokumen (D) : a. SK larangan tidak merokok
c. Poster / stiker dilarang merokok
c. Dokumen perencanaan
Observasi (O) : Lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

No Dokumen No. Revisi Halaman


...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
6.1. Ada pengembangan kompetensi petugas kesehatan lingkungan dalam bentuk pendidikan
lanjutan, pelatihan, dan pertemuan ilmiah.

Definisi Operasional (D.O.) :


1. Pertemuan Ilmiah adalah pertemuan (seminar, workshop, lokakarya) yg pernah diikuti
oleh petugas kesehatan lingkungan yang berkaitan dengan kegiatan kesehatan
lingkungan
2. Pendidikan Lanjutan adalah jenjang pendidikan formal lanjutan yg diikuti oleh staf kesehatan
lingkungan dan berkaitan dengan program kesehatan lingkungan.
3. Pelatihan adalah Pelatihan yg pernah diikuti yg berkaitan dgn kesehatan lingkungan yg
diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan/ pihak lain yang mempunyai kemampuan
menyelenggarakan pelatihan baik diklat teknis dan diklat fungsional.
Skor : ...
0 = Petugas kesling belum pernah mengikuti pendidikan lanjutan, pelatihan, dan
pertemuan ilmiah
1 = Petugas kesling mengikuti pertemuan ilmiah
2 = Petugas kesling mengikuti pelatihan teknis bidang kesling
3 = Petugas kesling mengikuti pelatihan & pertemuan ilmiah
4 = Ad. 3, dan mengikuti pendidikan lanjutan bukan bidang kesling
5 = Ad. 3, mengikuti pendidikan lanjutan bidang kesling
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D) : Ijazah, Sertifikat dan Makalah, Jadwal pertemuan.
Observasi (O) : --
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS MUNGO EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU


No Dokumen No. Revisi Halaman
...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
7.1. Ada evaluasi kinerja program upaya kesehatan lingkungan diluar gedung puskesmas

Definisi Operasional (D.O) :


1. Evaluasi kinerja adalah laporan/mengenai gambaran kecenderungan cakupan program
kesehatan lingkungan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dibandingkan dengan target cakupan
2. Jangkauan pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan
lingkungan yang diperiksa dibandingkan dengan jumlah sarana yang ada atau terdaftar
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
3. Efektifitas pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan
lingkungan yang memenuhi syarat kesehatandibandingkan dengan jumlah sarana yang
diperiksa di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4. Ruang lingkup cakupan upaya kesehatan lingkungan antara lain:
1) Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2) Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3) Cakupan Pengawasan Jamban
4) Cakupan Pengawasan SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
5) Cakupan Pengawasan tempat pengelolaan sampah akhir (TPA)
6) Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
7) Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 8) Cakupan Pengawasan
Perusahaan Industri Rumah Tangga (PIRT) 9) Cakupan pengawasan Paparan Pestisida
10) Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
Skor :...
0 = Tidak ada evaluasi kinerja upaya kesling
1 = Ada evaluasi jangkauan pengawasan sarana kesling, belum dianalisis
2 = Ada evaluasi jangkauan pengawasan sarana kesling, sudah dianalisis
3 = Ada evaluasi efektifitas pengawasan sarana kesling, belum dianalisis
4 = Ada evaluasi efektifitas pengawasan sarana kesling, sudah dianalisis
5 = Ad. 2, dan Ad. 4
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
Dokumen (D) : a. Dokumen perencanaan program kesling
b. LaporanSP3
c. Data analisis jangkauan pengawasan d. Data analisis
efektifitas pengawasan e. Dokumen tindakan lanjut
pengawasan
Observasi (O) : Ruang kerja/lapangan
Wawancara : Petugas Kesehatan Lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU


No Dokumen No. Revisi Halaman
MUNGO ...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
7.2 Ada laporan kinerja upaya kesehatan lingkungan
Definisi Operasional (D.O) :
1. Laporan upaya kesehatan lingkungan dibuat secara berkala bulanan, triwulan dan
tahunan
2. Ditindaklanjuti adalah ada upaya perbaikan dan peningkatan pengawasan dan pembinaan
yang dilakukan untuk mencapai target dan tujuan program upaya kesling
Skor :

0 = Tidak ada laporan.


1 = Ada laporan tahunan, tidak dilaksanakan secara rutin.
2 = Ada laporan tahunan, dilaksanakan secara rutin
3 = Ad. 2, tetapi tidak di analisis.
4 = Ad. 2, tetapi belum ditindak lanjuti.
5 = Ad.2, Sudah ditindak lanjuti.

Catatan :
Cara Pembuktian (C) : :
Dokumen (D) : a. Arsip laporan SP3kesling , 2 tahun
terakhir
b. Laporan tahunan kesling, 2 tahun terakhir
c. Grafik, Tabel, pemetaan factor risiko
kesling
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU


No Dokumen No. Revisi Halaman
MUNGO ...................... .................... .......................
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
7.3 Ada audit sanitasi puskesmas secara berkala untuk pengendalian mutu
Definisi Operasional (D.O) :
1. Audit sanitasi: adalah proses observasi terhadap parameter kesehatan lingkungan
2. Audit sanitasi dilaksanakan secara berkala minimal 6 (enam) bulan sekali
3. Sasaran audit sanitasi adalah persyaratan kesehatan lingkungan puskesmas di dalam
gedung dan di luar gedung/sekitar gedung puskesmas
4. Instrumen audit sanitasi menggunakan instrument inspeksi sanitasi (IS) berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RINomor 1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang
PedomanPenyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
5. Acuan Audit sanitasi puskesmas adalah Keputusan Menteri Kesehatan RINomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang PedomanPenyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
Skor : ...
0 = Tidak ada audit sanitasi puskesmas
1 = Ada audit sanitasi puskesmas, tidak dilaksanakan secara berkala
2 = Ada audit sanitasi puskesmas, dilaksanakan secara berkala
3 = Ad. 2, hasilnya sudah dianalisis
4 = Ad. 3, tetapi belum dilakukan tindakan perbaikan
5 = Ada audit sanitasi puskesmas, dilaksanakan secara berkala, hasilnya dianalisis dan
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
Dokumen (D) : a. Data audit sanitasi puskesmas
b. Instrumen audit sanitasi
c. Jadwal audit sanitasi puskesmas
d. Analisis data
e. Dokumen tindakan perbaikan sanitasi
Observasi (O) : Ruang kerja/lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan

EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU


PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGO
Alamat : Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu, - Mungo

PUSKESMAS No Dokumen No. Revisi Halaman


...................... .................... .......................
MUNGO
Terbit Tanggal Ditetapkan
SOP Kepala Puskesmas Mungo

Drg. Erma Risydianti


NIP: 197511022006012009
7.4 Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPLwajib membuat
SPPL, termasuk puskesmas

Definisi Operasional (D.O) :


1. Upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan lingkungan hidup, yang
selanjutnya disebut UKL-UPL, adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha
dan/atau kegiatan yangtidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang
diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau
kegiatan.
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang
selanjutnya disebut SPPL, adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas
dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau
kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL.
3. Dilaksanakan secara rutin jika, dilaksanakan pemantauan dan pengelolaan sekali dalam
kurun waktu satu tahun
4. PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 13 TAHUN
2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup Dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan
Lingkungan Hidup.
5. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara rutin apabila dilaksanakan
setahun sekali dalam 3 tahun terakhir
6. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara tidak rutin apabila
dilaksanakan tidak setahun sekali dalam 3 tahun terakhir
Skor : ...
0 = Tidak ada dokumen UKL - UPL atau SPPL
1 = Ada dokumen UKL - UPL atau SPPL
2 = Ad. 1, tidak dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan
3 = Ad. 1, dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan, tetapi tidak rutin
4 = Ad. 1, dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan, secara rutin
5 = Ad. 4, tidak ada pengaduan dari masyarakat
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :
Dokumen (D) : a. Dokumen UKL - UPL
b. Dokumen SPPL
c. Laporan pemantauan/pengelolaan
lingkungan 3 tahun terakhir
Observasi (O) : Ruang kerja/lapangan
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan

Anda mungkin juga menyukai