REPUBUKINDONESIA
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 534 TAHUN 2022
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 476 TAHUN 2022 TENTANG PEDOMAN TEKNIS
PEMBENTUKAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM DAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN
WAKIL BUPATI, DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
jdih.kpu.go.id
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 476 TAHUN 2022 TENTANG PEDOMAN TEKNIS
PEMBENTUKAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA
PEMILIHAN UMUM DAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL
jdih.kpu.go.
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALIKOTA
DAN WAKIL WALIKOTA.
KESATU : Menetapkan perubahan Pedoman Teknis Pembentukan Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dari Wakil Walikota sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Keputusan yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA Merietapkan perubahan dokumen yang digunakan dalam
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II Keputusan yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, pembentukan Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Walikota dan Wakil Walikota yang telah dilaksanakan
berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476
Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Walikota dan Wakil Walikota dinyatakan sah dan tetap berlaku.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 20 Desember 2022
ttd.
HASYIM ASY’ARI
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL
KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
Kepala Biro Perundang-Undangan,
Nur Syarifah
jdih.kpu.go.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 534 TAHUN 2022
TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 476 TAHUN 2022 TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN
BADAN ADHOC PENYELENGGARA
PEMILIHAN UMUM DAN PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
jdih.kpu.go.
-1-
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.............................................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................4
A. Latar Belakang.................................................................................4
B. Maksud dan Tujuan........................................................................5
C. Ruang Lingkup................................................................................5
D. Pengertian Umum...........................................................................5
BAB II PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA…...........................................................................8
A. Persyaratan Calon Anggota PPK, PPS dan KPPS...........................8
1. Penjelasan Kelengkapan Dokumen Persyaratan PPK, PPS,
dan KPPS
8
2. Penjelasan Persyaratan.........................................................10
3. Keterangan Kelengkapan Dokumen.....................................12
4. Pertimbangan Persyaratan....................................................13
B. Mekanisme Pembentukan PPK, PPS, dan KPPS..........................14
1. Pembentukan PPK dan PPS..................................................14
2. Pembentukan KPPS...............................................................19
C. Ketentuan Masa Kerja PPK dan PPS............................................25
BAB III PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH…......27
A. Persyaratan Calon Pantarlih.........................................................27
1. Penjelasan Kelengkapan Dokumen Persyaratan Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih..................................................27
2. Penjelasan Persyaratan.........................................................28
3. Keterangan Kelengkapan Dokumen.....................................29
4. Pertimbangan Persyaratan....................................................30
B. Mekanisme Pembentukan Pantarlih............................................31
BAB IV PEMBERHENTIAN DAN PENGGANTIAN PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA, DAN PETUGAS
PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH….......................................................34
A. Pemberhentian Anggota PPK, PPS, KPPS dan Pantarlih.............34
B. Mekanisme Pemberhentian Anggota PPK, PPS, KPPS, dan
Pantarlih........................................................................................35
jdih.kpu.go.
-2-
jdih.kpu.go.
-3-
jdih.kpu.go.
-4-
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyelenggaraan Pemilihan Umum (Pemilu) dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota (Pemilihan) akan dilaksanakan secara serentak pada tahun 2024,
di mana pada pelaksanaan Pemilu dan Pemilihan tersebut untuk pertama
kalinya dilaksanakan pada tahun yang sama dengan model keserentakan
Pemilu Presiden dan Wakil Presiden, Pemilu Anggota DPR, DPD dan
DPRD, serta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota.
Dalam menyelenggarakan Pemilu dan Pemilihan serentak itu, Komisi
Pemilihan Umum (KPU), dibantu oleh struktur kelembagaan di bawahnya
yang bersifat hierarkis, yaitu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota.
Kemudian untuk mendukung tugas KPU pada tingkatan lebih kecil yaitu
kecamatan, kelurahan/desa, sampai dengan tingkat Tempat Pemungutan
Suara (TPS), KPU Kabupaten/Kota diberi kewenangan untuk membentuk
Badan Adhoc yang terdiri dari Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Panitia
Pemungutan Suara (PPS), Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS), dan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) yang masing-
masing memiliki tugas, wewenang, dan kewajiban yang diamanatkan oleh
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilu.
Agar penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan serentak dapat
memenuhi asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil, sumber
daya manusia yang terlibat sebagai penyelenggara Pemilu dan Pemilihan
haruslah merupakan sumber daya manusia yang berintegritas dan
didapatkan melalui proses yang terstandardisasi dan dapat
dipertanggungjawabkan. Untuk menjamin mutu sumber daya manusia
Badan Adhoc itu, diperlukan pengaturan mengenai pembentukan Badan
Adhoc yang mencakup persyaratan, mekanisme pembentukan, hingga
pemberhentian dan penggantian Badan Adhoc.
Berdasarkan latar belakang tersebut, serta sebagai penjelasan teknis
atas Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata
Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota diperlukan pedoman bagi KPU Kabupaten/Kota dalam
jdih.kpu.go.
-5-
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Teknis ini mencakup pengaturan mengenai:
1. Pembentukan PPK, PPS, dan KPPS;
2. Pembentukan Pantarlih;
3. Pemberhentian dan Penggantian PPK, PPS, KPPS, dan Pantarlih;
4. Pembentukan Sekretariat PPK, Sekretariat PPS, dan Petugas
Ketertiban TPS;
5. Evaluasi Kinerja; dan
6. Sistem Informasi.
D. Pengertian Umum
Dalam Pedoman Teknis ini yang dimaksud dengan:
1. Pemilihan Umum yang selanjutnya disebut Pemilu adalah sarana
kedaulatan rakyat untuk memilih anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
anggota Dewan Perwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden,
serta anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang dilaksanakan
jdih.kpu.go.
-6-
secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil dalam Negara
Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota yang selanjutnya disebut
Pemilihan adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di wilayah provinsi
dan kabupaten/kota untuk memilih Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
secara langsung dan demokratis.
3. Komisi Pemilihan Umum yang selanjutnya disingkat KPU adalah
lembaga penyelenggara Pemilu yang bersifat nasional, tetap, dan
mandiri dalam melaksanakan Pemilu.
4. Komisi Pemilihan Umum Provinsi yang selanjutnya disebut KPU
Provinsi adalah penyelenggara Pemilu di provinsi dan penyelenggara
pemilihan gubernur dan wakil gubernur.
5. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota yang selanjutnya disebut
KPU Kabupaten/Kota adalah penyelenggara Pemilu di
kabupaten/kota dan penyelenggara pemilihan bupati dan wakil
bupati dan walikota dan wakil walikota.
6. Badan Adhoc adalah Anggota dan Sekretariat Panitia Pemilihan
Kecamatan, Anggota dan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara,
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran
Data Pemilih, dan Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan.
7. Panitia Pemilihan Kecamatan yang selanjutnya disingkat PPK adalah
panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk
melaksanakan Pemilu dan Pemilihan di tingkat kecamatan atau yang
disebut dengan nama lain.
8. Panitia Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat PPS adalah
panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk
menyelenggarakan Pemilu dan Pemilihan di tingkat kelurahan/desa
atau yang disebut dengan nama lain.
9. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya
disingkat KPPS adalah kelompok yang dibentuk oleh PPS untuk
melaksanakan pemungutan suara di Tempat Pemungutan Suara.
10. Petugas Pemutakhiran Data Pemilih yang selanjutnya disebut
Pantarlih adalah petugas yang dibentuk oleh PPS untuk melakukan
jdih.kpu.go.
-7-
jdih.kpu.go.
-8-
BAB II
PEMBENTUKAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
jdih.kpu.go.
-9-
jdih.kpu.go.
- 10
2. Penjelasan Persyaratan
a. Dalam pemenuhan persyaratan mempunyai integritas, pribadi
yang kuat, jujur dan adil sebagaimana dimaksud pada angka 1
huruf d, juga termasuk di dalamnya tidak pernah dijatuhi
sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu dan tidak berada
dalam ikatan perkawinan sebagai suami/istri sesama
penyelenggara Pemilu yang dibuktikan dalam surat pernyataan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II.
b. Dalam pemenuhan persyaratan tidak menjadi anggota partai
politik atau tidak lagi menjadi anggota partai politik paling
singkat 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada angka 1
huruf e, juga termasuk di dalamnya tidak menjadi tim
kampanye, tim pemenangan, atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan surat
pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II, yang
kemudian dilakukan verifikasi dengan menggunakan sistem
informasi partai politik dan/atau SIAKBA sebagai pemenuhan
syarat tersebut.
c. Apabila dalam verifikasi dengan menggunakan sistem informasi
partai politik dan/atau SIAKBA ditemukan calon Anggota PPK,
PPS, dan KPPS terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengetahuan atau persetujuan yang bersangkutan,
jdih.kpu.go.
- 11
jdih.kpu.go.
- 12
jdih.kpu.go.
- 13
jdih.kpu.go.
- 14
jdih.kpu.go.
- 15
jdih.kpu.go.
- 16
jdih.kpu.go.
- 17
jdih.kpu.go.
- 18
jdih.kpu.go.
- 19
jdih.kpu.go.
- 20
jdih.kpu.go.
- 21
jdih.kpu.go.
- 22
jdih.kpu.go.
- 23
jdih.kpu.go.
- 24
jdih.kpu.go.
- 25
jdih.kpu.go.
- 26
jdih.kpu.go.
BAB III
PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
jdih.kpu.go.
- 28
2. Penjelasan Persyaratan
a. Dalam pemenuhan persyaratan mampu secara jasmani dan
rohani sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf d juga
termasuk di dalamnya diutamakan tidak memiliki penyakit
penyerta (komorbiditas) atau tidak memiliki riwayat:
1. hipertensi;
2. diabetes mellitus;
3. tuberkulosis;
4. stroke;
5. kanker;
6. penyakit jantung;
7. penyakit ginjal;
8. penyakit hati;
9. penyakit paru; dan
10. penyakit imun.
b. Dalam pemenuhan persyaratan mampu secara jasmani
sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf d angka 1) yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari rumah sakit,
puskesmas, atau klinik termasuk informasi hasil pemeriksaan
kadar gula darah, tekanan darah, dan kolesterol.
c. Dalam hal pemenuhan persyaratan pendidikan paling rendah
sekolah menengah atas atau sederajat sebagaimana dimaksud
jdih.kpu.go.
- 29
jdih.kpu.go.
- 30
jdih.kpu.go.
- 31
jdih.kpu.go.
- 32
jdih.kpu.go.
- 33
jdih.kpu.go.
BAB IV
PEMBERHENTIAN DAN PENGGANTIAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA, DAN PETUGAS
PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
jdih.kpu.go.
- 35
jdih.kpu.go.
- 36
jdih.kpu.go.
- 37
jdih.kpu.go.
- 38
jdih.kpu.go.
- 39
jdih.kpu.go.
BAB V
PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, DAN PETUGAS
KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
A. Sekretariat PPK
1. Ketentuan Pembentukan Sekretariat PPK
a. Sekretariat PPK dipimpin oleh seorang sekretaris PPK yang
berasal dari aparatur sipil negara pemerintah daerah dan
dibantu 2 (dua) orang staf Sekretariat PPK yang berasal dari
aparatur sipil negara/non-aparatur sipil negara.
b. Sekretariat PPK merupakan bantuan dan fasilitas dari
pemerintah daerah.
c. Pembentukan Sekretariat PPK dilakukan setelah pengangkatan
PPK terhitung sejak pengambilan sumpah/janji PPK sampai
dengan paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah pengambilan
sumpah/janji PPK.
2. Persyaratan dan Kelengkapan Dokumen Calon Sekretaris dan Staf
Sekretariat PPK:
a. Persyaratan Calon Sekretaris PPK
Calon sekretaris PPK harus melengkapi dokumen persyaratan
yang harus dipenuhi sebagaimana diatur dalam ketentuan
Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 sebagaimana tercantum
dalam tabel berikut:
NO PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN
1) mempunyai pangkat dan fotokopi keputusan tentang
golongan paling rendah pangkat dan golongan yang
II/b. bersangkutan.
2) tidak sedang dijatuhi surat pernyataan tidak
sanksi disiplin pegawai. sedang dijatuhi sanksi
disiplin pegawai.
3) independen dan tidak surat pernyataan independen
berpihak. dan tidak berpihak pada
peserta Pemilu dan Pemilihan.
4) mampu secara jasmani a) surat keterangan sehat
dan rohani. secara jasmani dari
jdih.kpu.go.
- 41
jdih.kpu.go.
- 42
jdih.kpu.go.
- 43
jdih.kpu.go.
- 44
B. Sekretariat PPS
1. Ketentuan Pembentukan Sekretariat PPS
a. Sekretariat PPS dipimpin oleh seorang sekretaris PPS dan
dibantu 2 (dua) orang staf Sekretariat PPS yang berasal dari
aparatur sipil negara dan/atau non-aparatur sipil negara yang
bekerja di lingkungan kantor kelurahan/desa atau yang disebut
dengan nama lain.
b. Sekretariat PPS merupakan bantuan dan fasilitas dari pemerintah
kelurahan/desa.
c. Pembentukan Sekretariat PPS dilakukan setelah pengangkatan
PPS terhitung sejak pengambilan sumpah/janji sampai dengan
paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah pengambilan sumpah/janji.
2. Persyaratan dan Kelengkapan Dokumen Calon Sekretaris dan Staf
Sekretariat PPS:
a. Persyaratan Calon Sekretaris dan Staf Sekretariat PPS
jdih.kpu.go.
- 45
jdih.kpu.go.
- 46
jdih.kpu.go.
- 47
jdih.kpu.go.
- 48
jdih.kpu.go.
- 49
jdih.kpu.go.
- 50
jdih.kpu.go.
BAB VI
EVALUASI KINERJA
jdih.kpu.go.
- 52
Kabupaten/Kota.
2. Evaluasi Kinerja PPS
a. PPS wajib melaporkan pelaksanaan tahapan Pemilu atau
Pemilihan dan kinerja secara berkala kepada KPU
Kabupaten/Kota melalui PPK paling sedikit 1 (satu) kali per
bulan dengan menggunakan format evaluasi kinerja
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II.
b. Pada akhir masa jabatan PPS, dilakukan penilaian kinerja
dengan mempertimbangkan aspek:
1) pelaksanaan tahapan Pemilu atau Pemilihan pada tingkatan
kelurahan/desa atau yang disebut dengan nama lain;
2) penegakan kode etik, kode perilaku, sumpah/janji, dan
pakta integritas penyelenggara Pemilu; dan
3) hasil laporan berkala.
c. Penilaian dilakukan dengan metode 360 derajat pada akhir masa
jabatan yang melibatkan PPK, PPS, dan KPPS sesuai dengan
wilayah kerja PPS.
d. Penghitungan nilai evaluasi PPS menjadi tanggung jawab KPU
Kabupaten/Kota.
3. Evaluasi Kinerja KPPS
a. KPPS wajib melaporkan pelaksanaan tahapan Pemilu atau
Pemilihan dan kinerja kepada PPS paling sedikit 1 (satu) kali
dalam masa kerjanya dengan menggunakan format evaluasi
kinerja sebagaimana tercantum dalam Lampiran II.
b. Penilaian kinerja dilakukan dengan mempertimbangkan aspek:
1) pelaksanaan tahapan Pemilu atau Pemilihan pada tingkatan
KPPS;
2) penegakan kode etik, kode perilaku, sumpah/janji, dan
pakta integritas penyelenggara Pemilu; dan
3) hasil laporan.
c. Penilaian dilakukan dengan metode 180 derajat pada akhir masa
jabatan yang melibatkan PPS dan KPPS sesuai dengan wilayah
kerja KPPS.
d. Penghitungan nilai evaluasi KPPS menjadi tanggung jawab PPS.
e. PPS melaporkan hasil penilaian evaluasi KPPS kepada KPU
Kabupaten/Kota melalui PPK.
jdih.kpu.go.
- 53
jdih.kpu.go.
- 54
jdih.kpu.go.
BAB VII
SISTEM INFORMASI
jdih.kpu.go.
- 56
jdih.kpu.go.
- 57
jdih.kpu.go.
- 58
jdih.kpu.go.
- 59
C. Penggunaan SIAKBA
1. Penggunaan SIAKBA dalam Pembentukan Badan Adhoc
Dalam pembentukan Badan Adhoc, SIAKBA digunakan untuk
mendukung proses:
a. informasi jadwal tahapan pembentukan PPK dan PPS;
b. pendaftaran calon anggota PPK dan PPS;
c. verifikasi dokumen persyaratan calon anggota PPK dan PPS;
d. pengumuman hasil seleksi tahapan pembentukan PPK dan PPS;
e. monitoring tahapan pembentukan PPK dan PPS;
f. pengunggahan data PPK, PPS, KPPS, dan Pantarlih; dan
g. rekapitulasi data PPK, PPS, KPPS, dan Pantarlih.
2. Teknis Pelaksanaan Penggunaan SIAKBA
a. Tahapan Penerimaan Pendaftaran
1) KPU menetapkan jadwal tahapan pembentukan Badan
Adhoc.
2) KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota mengumumkan
jadwal tahapan pembentukan Badan Adhoc.
3) Calon anggota PPK dan PPS mendaftar melalui sistem
informasi dengan membuat akun SIAKBA.
4) Calon anggota PPK dan PPS diminta untuk melakukan
aktivasi SIAKBA.
5) Calon anggota PPK dan PPS melakukan pengisian data diri
sesuai dengan kebutuhan SIAKBA.
6) Calon anggota PPK dan PPS melengkapi dokumen
persyaratan sesuai dengan tingkatannya.
7) KPU Kabupaten/Kota melakukan pengecekan kelengkapan
dokumen persyaratan yang diunggah.
jdih.kpu.go.
- 60
jdih.kpu.go.
- 61
jdih.kpu.go.
- 62
jdih.kpu.go.
BAB VIII
PENUTUP
ttd.
HASYIM ASY’ARI
Nur Syarifah
jdih.kpu.go.
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 534 TAHUN 2022
TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 476 TAHUN 2022 TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN
BADAN ADHOC PENYELENGGARA
PEMILIHAN UMUM DAN PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
jdih.kpu.go.
-2-
jdih.kpu.go.
-3-
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) KABUPATEN/KOTA*)
…..
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*)
(……………………………)
jdih.kpu.go.
-4-
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON
PANTARLIH
KABUPATEN/KOTA*)…..
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN……*)
(……………………………)
jdih.kpu.go.
-5-
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Rp 10.000,-
jdih.kpu.go.
-6-
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
Materai
Rp 10.000,-
(……………………………)
jdih.kpu.go.
-7-
SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM/
PEMILIHAN………*)
Rp 10.000,-
jdih.kpu.go.
-8-
SURAT PERNYATAAN
PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
jdih.kpu.go.
-9-
1. Nama :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/…...............Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,...................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,...................Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,...................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,...................Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
jdih.kpu.go.
- 10
(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
jdih.kpu.go.
- 11
Nama : ……………………………………………………………………………………
Lamaran : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………………
TOTAL 0-300
KLARIFIKASI TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT:
……….………, ……………………………..
Yang Mewawancarai,
Anggota KPU Kabupaten/Kota*)
……………………….
(……………………………………………….)
jdih.kpu.go.
C. DOKUMEN PAKTA INTEGRITAS
1. Pakta Integritas PPK
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ………….
jdih.kpu.go.
- 13
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ………….
(…………………………………….)
(…………………………………….)
jdih.kpu.go.
- 14
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*) TAHUN ………….
(…………………………………….)
(…………………………………….)
jdih.kpu.go.
- 15
PAKTA INTEGRITAS
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)
TAHUN ………….
(…………………………………….)
(…………………………………….)
jdih.kpu.go.
D. DOKUMEN LAPORAN KINERJA BADAN
ADHOC
1. Laporan Kinerja PPK/PPS/KPPS LAPORAN KINERJA
PPK/PPS/KPPS*)
Kabupaten/Kota*) : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa*) : ……………………………………
TPS................................................................................... (untuk KPPS)
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN
jdih.kpu.go.
- 17
PPK/PPS/KPPS*)
……………………………………,
Tanggal ………………………
jdih.kpu.go.
- 18
Kabupaten/Kota*) : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa*) : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN
PANTARLIH
……………………………………,
Tanggal ………………………
jdih.kpu.go.
- 19
LAPORAN KINERJA
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*)
Kabupaten/Kota*) : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa*) : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN
PELAKSANAAN ADMINISTRASI
NO NOMOR SURAT TANGGAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT TINDAK LANJUT/ISI SURAT DOKUMENTASI/FOTO
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;
jdih.kpu.go.
- 20
jdih.kpu.go.
- 21
Kabupaten/Kota*) : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa*) : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN
jdih.kpu.go.
E. DOKUMEN HASIL PENILAIAN KINERJA BADAN ADHOC
1. Panduan Pertanyaan Kuesioner Evaluasi Kinerja PPK/PPS*)
PPK/PPS*) : ……………………………………
Nama Yang Dinilai : ……………………………………
Jabatan : Ketua/Anggota*)
Kecamatan/Kelurahan/Desa : ……………………………………
Nama Penilai : ……………………………………
Unsur Penilai : KPU Kabupaten/Kota / PPK / PPS / Sekretariat
PPK/ Sekretariat PPS*)
Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
jdih.kpu.go.
2. Hasil Penilaian Evaluasi Kinerja PPK
PPK : ……………………………………
Nama Yang Dinilai : ……………………………………
Jabatan : Ketua/Anggota*)
Kecamatan/Kelurahan/Desa : ……………………………………
PER- HASIL PENILAIAN A (50%) HASIL PENILAIAN B (50%) HASIL PENILAIAN
TANYA- A+B (100%)
AN PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3 PENILAI 4 PENILAI 5 PENILAI 6 TOTAL SKOR
PPK PPK PPK PPK SEKRETARIS PPK KPU KAB/KOTA*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12
TOTAL Jumlah Skor Penilaian A x 50% Jumlah Skor Penilaian B x 50% Jumlah Skor
Penilaian A+B
jdih.kpu.go.
- 24 -
PPS : ……………………………………
Nama Yang Dinilai : ……………………………………
Jabatan : Ketua/Anggota*)
Kecamatan/Kelurahan/Desa : ……………………………………
PER- HASIL PENILAIAN A (50%) HASIL PENILAIAN B (50%) HASIL PENILAIAN
TANYA- A+B (100%)
AN PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3 PENILAI 4 TOTAL SKOR
PPS PPS SEKRETARIS PPK KPU KAB/KOTA*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12 Total Skor/12
TOTAL Jumlah Skor Penilaian A x 50% Jumlah Skor Penilaian B x 50% Jumlah Skor
Penilaian A+B
Keterangan Nilai Keterangan Hasil Penilaian Akhir
jdih.kpu.go.
F. JADWAL PEMBENTUKAN DAN MASA KERJA BADAN ADHOC
PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
1. Jadwal Pembentukan dan Masa Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan
jdih.kpu.go.
- 26
jdih.kpu.go.
- 27
jdih.kpu.go.
- 28
jdih.kpu.go.
- 29
jdih.kpu.go.
- 30
ttd.
HASYIM ASY’ARI
Nur Syarifah
jdih.kpu.go.