Lampiran Form K3 - 01

Nama Proyek : Supervisi Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Talumolo Kota
Gorontalo
Laporan untuk Bulan : I ( Satu )

Umur Kecelakaan Jabatan/ Pekerjaan** Bagian tubuh Tempat Lost

No Nama Pekerja (thn) Hari Tgl Jam ( Status )* Kronologis Kejadian yang Perawatan time***
Cedera
1 0

2 0

3 0

4 0

L
HI
5 0

NI
6 0

Catatan Dilaporkan Oleh,

*) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **) Contoh : Tukang Batu, Tukang Kayu, dll. HSE Engineering
***)Kehilangan jam kerja dihitung sbb : 21 / Maret / 2023
1 Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan
2 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol )
3 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa
perawatan yang melebihi 2x24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam).
4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi
sebagai akibat kecelakaan tersebut.

Accident Report