PENCATATAN KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3

PUSKESMAS ………
PERIODE : ………….

MASUKNYA LIMBAH B3 KELUARNYA LIMBAH B3

SISA DATA TAMBAHAN
KE TEMPAT PENYIMPANAN DARI TEMPAT PENYIMPANAN

Limbah Spuit
Jumlah Sisa Limbah
Maksimal penyimpanan Tanggal Jumlah sudah termasuk di
Jenis Sumber Limbah Bukti Nomor B3 yang ada di LIMBAH
No. Tanggal s.d. tanggal (t=0 + 90 Keluar Limbah Tujuan Penyerahan dalam manisfet
Limbah B3 Limbah B3 B3 Dokumen Tempat COVID-19
hr) atau (t=0+365 hr) Limbah B3 pengangkutan
Masuk Penyimpanan
pihak ke-3

(A) (B) ( C) (D) ( E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
JUMLAH LIMBAH 0 0 0 0 0

………., tgl bln thn

Petugas TPS L3 0
____________________
PENCATATAN KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3
PUSKESMAS ………
PERIODE : ………….

MASUKNYA LIMBAH B3 KELUARNYA LIMBAH B3

SISA
KE TEMPAT PENYIMPANAN DARI TEMPAT PENYIMPANAN

Jumlah Sisa Limbah

Maksimal penyimpanan Tanggal Jumlah
Jenis Sumber Limbah Bukti Nomor B3 yang ada di
No. Tanggal s.d. tanggal (t=0 + 90 Keluar Limbah Tujuan Penyerahan
Limbah B3 Limbah B3 B3 Dokumen Tempat
hr) atau (t=0+365 hr) Limbah B3
Masuk Penyimpanan

(A) (B) ( C) (D) ( E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
JUMLAH LIMBAH 0 0 0

………., tgl bln thn

Petugas TPS L3

____________________
 DATA TAMBAHAN

Limbah Spuit
sudah termasuk di
LIMBAH
dalam manisfet
COVID-19
pengangkutan
pihak ke-3

0 0

0
PENCATATAN KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3
PUSKESMAS ………
PERIODE : ………….

MASUKNYA LIMBAH B3 KELUARNYA LIMBAH B3

SISA
KE TEMPAT PENYIMPANAN DARI TEMPAT PENYIMPANAN

Jumlah Sisa Limbah

Maksimal penyimpanan Tanggal Jumlah
Jenis Sumber Limbah Bukti Nomor B3 yang ada di
No. Tanggal s.d. tanggal (t=0 + 90 Keluar Limbah Tujuan Penyerahan
Limbah B3 Limbah B3 B3 Dokumen Tempat
hr) atau (t=0+365 hr) Limbah B3
Masuk Penyimpanan

(A) (B) ( C) (D) ( E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
JUMLAH LIMBAH 0 0 0

………., tgl bln thn

Petugas TPS L3

____________________
 DATA TAMBAHAN

Limbah Spuit
sudah termasuk di
LIMBAH
dalam manisfet
COVID-19
pengangkutan
pihak ke-3

0 0

0
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

Nama :
Bidang Usaha :
Periode waktu :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN :

1 -
2 -
TOTAL A (+) -
JENIS LIMBAH PERIZINA
II PERLAKUAN : JUMLAH (TON)
YANG DIKELOLA ADA
-
1. DISIMPAN
-
2. DIMANFAATKAN
-
3. DIOLAH
-
4. DITIMBUN
5. DISERAHKAN KE -
PIHAK KE-III
-
6. EKSPOR
-
7. PERLAKUAN LAINNY

TOTAL B (-) -

RESIDU* C (+) 0.00 TON

JUMLAH LIMBAH
YANG BELUM D (+) 0.00 TON
TERKELOLA**
TOTAL JUMLAH YANG
(C+D) 0.00 TON
TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3 SELAMA {[A-(C+D)]/A} x 100%
PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN
#DIV/0!
KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insinerator, bottom ash
pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan oli bekas, dll.
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM DIKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu
BERBAHAYA BERACUN

PERIZINAN LIMBAH B3
TIDAK ADA KADALUARSA

]/A} x 100%

perti abu insinerator, bottom ash dan atau fly ash

g disimpan melebihi skala waktu penaatan