LAPORAN BULANAN KEGIATAN / PELAYANAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BULAN : . . . . . . . . . . . . S/D . . . . . . . . . . . .
Nama :
NIP. : Unit Organisasi :
Jabatan : Kabupaten / Kota :
Pangkat/Golongan Ruang : Propinsi :

SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
HASIL JAN FEB MAR APR MAY JUN JML AK TOTAL
A UNSUR UTAMA

I PELAYANAN / KEGIATAN
1 XXXXX 0
2 XXXXX 0
3 0
4 0
5
5 0
Di Bawah jenjang jabatan yang diduduki 0
1 0
2 0
3 0

Di Bawah jenjang jabatan yang diduduki

1
2
3 0
0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
II PENGABDIAN MASYARAKAT
1 0
2 0
3 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
1 0
2 0
3 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
B UNSUR PENUNJANG TUGAS TEKNISI ELEKTROMEDIS PELAKSANA
1
2
3

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (A + B) 0 0 0 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .
Mengetahui :
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

( ) ( )
NIP . : NIP . :